Plicní tromboembolie - příznaky a léčba

Co je plicní embolie? Příčiny, diagnostika a léčebné metody jsou diskutovány v článku Dr. Greenberg M.V., kardiologovi se zkušeností 31 let.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Plicní tromboembolie (plicní embolie) je blokáda tepen plicního oběhu krevními sraženinami vytvořenými v žilách plicního oběhu a v pravém srdci, přivedených proudem krve. V důsledku toho se zastaví přísun krve do plicní tkáně, rozvine se nekróza (smrt tkáně), pneumonie při srdečním infarktu, respirační selhání. Zátěž na pravých částech srdce se zvyšuje, vyvíjí se oběhové selhání pravé komory: cyanóza (modrá kůže), otoky na dolních končetinách, ascites (hromadění tekutin v břišní dutině). Toto onemocnění se může vyvíjet akutně nebo postupně v průběhu několika hodin nebo dnů. Ve vážných případech dochází k rychlému rozvoji plicní embolie a může vést k prudkému zhoršení stavu a smrti pacienta..

Každý rok zemře na plicní embolii 0,1% světové populace. Frekvencí úmrtí je nemoc na druhém místě pouze koronární srdeční choroba (srdeční choroba) a cévní mozková příhoda. Plicní embolie umírá více pacientů než pacientů s AIDS, rakovinou prsu, rakovinou prostaty a těmi, kteří společně utrpěli dopravní nehody. Většina pacientů (90%), kteří zemřeli na plicní embolii, nebyla neprodleně diagnostikována a nezbytná léčba nebyla provedena. Plicní embolie se často vyskytuje tam, kde se neočekává - u pacientů s nekardiologickými onemocněními (poranění, porod), komplikujících jejich průběh. Úmrtnost v plicní embolii dosahuje 30%. Při včasné optimální léčbě může být úmrtnost snížena na 2-8%. [2]

Projev nemoci závisí na velikosti krevních sraženin, náhlém nebo postupném nástupu příznaků, trvání nemoci. Kurz se může velmi lišit - od asymptomatických po rychle postupující až po náhlou smrt.

TELA je duchová nemoc, která nosí masky jiných nemocí srdce nebo plic. Klinika může být podobná infarktu, připomínat bronchiální astma, akutní pneumonii. Prvním projevem onemocnění je někdy selhání pravé komory. Hlavním rozdílem je náhlý nástup v nepřítomnosti dalších viditelných příčin zvýšené dušnosti.

Tela se zpravidla vyvíjí v důsledku hluboké žilní trombózy, která obvykle předchází 3-5 dnů před nástupem onemocnění, zejména v nepřítomnosti antikoagulační terapie.

Rizikové faktory plicní tromboembólie

Při diagnostice se bere v úvahu přítomnost rizikových faktorů pro tromboembolismus. Nejvýznamnější z nich: zlomenina krčku nebo končetiny femuru, protetika kyčelního nebo kolenního kloubu, velká operace, trauma nebo poškození mozku.

Mezi nebezpečné (ale ne tolik) faktory patří: kolenní artroskopie, centrální žilní katétr, chemoterapie, chronické srdeční selhání, hormonální substituční terapie, maligní nádory, orální antikoncepční prostředky, cévní mozková příhoda, těhotenství, porod, poporodní období, trombofilie. U zhoubných novotvarů je frekvence žilní tromboembolie 15% a je druhou hlavní příčinou úmrtí v této skupině pacientů. Chemoterapie zvyšuje riziko žilní tromboembolie o 47%. Nevyžádaný žilní tromboembolismus může být časným projevem maligního nádoru, který je diagnostikován během jednoho roku u 10% pacientů s epizodou plicní embolie. [2]

Mezi nejbezpečnější, ale stále rizikové faktory patří všechny stavy spojené s dlouhodobou imobilizací (imobilita) - prodloužený (více než tři dny) odpočinek na lůžku, cestování letadlem, stáří, křečové žíly, laparoskopické intervence. [3]

Některé rizikové faktory jsou společné s arteriální trombózou. Jsou to stejné rizikové faktory pro komplikace aterosklerózy a hypertenze: kouření, obezita, sedavý životní styl, stejně jako diabetes mellitus, hypercholesterolémie, psychický stres, nízká spotřeba zeleniny, ovoce, ryb, nízká úroveň fyzické aktivity.

Čím vyšší je věk pacienta, tím je pravděpodobnější vývoj onemocnění.

Konečně byla dnes prokázána existence genetické predispozice k plicní embolii. Heterozygotní forma polymorfismu faktoru V zvyšuje třikrát riziko prvotního venózního tromboembolismu a homozygotní formu 15 až 20krát.

Mezi nejvýznamnější rizikové faktory přispívající k rozvoji agresivní trombofilie patří antifosfolipidový syndrom se zvýšenými antikardiolipinovými protilátkami a nedostatek přírodních antikoagulancií: protein C, protein S a antitrombin III.

Příznaky plicní tromboembolie

Příznaky onemocnění jsou rozmanité. V přítomnosti není jediný příznak, u kterého bylo možné s jistotou říci, že se u pacienta vyvinula plicní embolie.

Při plicní embolii se může vyskytnout retrosternální infarktová bolest, dušnost, kašel, hemoptýza, hypotenze, cyanóza, synkopa (mdloby), které se mohou vyskytnout i u jiných různých onemocnění.

Diagnóza se často provádí po vyloučení akutního infarktu myokardu. Charakteristickým rysem dušnosti s plicní embolií je její výskyt bez jakéhokoli spojení s vnějšími příčinami. Například pacient poznamenává, že nemůže jít do druhého patra, i když v předvečer to udělal bez námahy. Porážkou malých větví plicní tepny lze symptomy na samém začátku vymazat, nespecifické. Pouze ve 3. až 5. den jsou příznaky plicního infarktu: bolest na hrudi; kašel; hemoptysis; vzhled pleurálního výpotku (hromadění tekutiny ve vnitřní dutině těla). Horečka syndrom je pozorována od 2 do 12 dnů.

Kompletní sada příznaků se vyskytuje pouze u každého sedmého pacienta, u všech pacientů se však vyskytují 1-2 příznaky. Pokud jsou postiženy malé větve plicní tepny, diagnóza se obvykle provádí pouze ve stadiu plicního infarktu, tj. Po 3 až 5 dnech. Někdy jsou pacienti s chronickou plicní embolií dlouhodobě pozorováni pulmonologem, zatímco včasná diagnostika a léčba mohou snížit dušnost, zlepšit kvalitu života a prognózu..

Proto, aby se minimalizovaly náklady na diagnostiku, byly vyvinuty stupnice pro stanovení pravděpodobnosti onemocnění. Tyto stupnice jsou považovány za téměř rovnocenné, ale ženevský model byl přijatelnější pro ambulantní pacienty a P.S. Wellsova stupnice pro hospitalizované pacienty. Používají se velmi snadno, zahrnují hlavní příčiny (hluboká žilní trombóza, anamnéza v anamnéze) a klinické příznaky.

Souběžně s diagnostikou plicní embolie musí lékař určit zdroj trombózy, což je poměrně obtížný úkol, protože tvorba krevních sraženin v žilách dolních končetin je často asymptomatická.

Patogeneze plicního tromboembolismu

Patogeneze je založena na mechanismu žilní trombózy. Krevní sraženiny v žilách se vytvářejí v důsledku snížení rychlosti venózního krevního toku v důsledku vypnutí pasivní kontrakce žilní stěny v nepřítomnosti svalových kontrakcí, křečových žil, komprese jejich objemových formací. Lékaři zatím nemohou diagnostikovat zvětšení pánve (u 40% pacientů). Žilní trombóza se může vyvinout s:

  • porušení koagulačního systému krve - patologického nebo iatrogenního (získaného v důsledku léčby, zejména při užívání HRPT);
  • poškození cévní stěny následkem zranění, chirurgických zákroků, tromboflebitidy, poškození viry, volných radikálů při hypoxii, jedů.

Krevní sraženiny mohou být detekovány ultrazvukem. Nebezpečné jsou ty, které jsou připojeny ke stěně plavidla a pohybují se v lumen. Mohou se uvolnit a proudem krve se přesunout do plicní tepny. [1]

Hemodynamické důsledky trombózy se projevují v lézích více než 30–50% objemu plicního lože. Embolizace cév plic vede ke zvýšení rezistence v cévách plicní cirkulace, ke zvýšení zátěže na pravé komoře a ke vzniku akutního selhání pravé komory. Závažnost poškození cévního řečiště je však určována nejen objemem arteriální trombózy, nýbrž také hyperaktivací neurohumorálních systémů, zvýšeným uvolňováním serotoninu, tromboxanu, histaminu, což vede k vazokonstrikci (zúžení lumenu krevních cév) a prudkému zvýšení tlaku v plicní tepně. Přenos kyslíku trpí, objevuje se hyperkapnie (zvyšuje se hladina oxidu uhličitého v krvi). Pravá komora se rozšiřuje (rozšiřuje), dochází k trikuspidální nedostatečnosti, narušení koronárního průtoku krve. Srdeční výdej je snížen, což vede k poklesu plnění levé komory s rozvojem jeho diastolické dysfunkce. Výsledná systémová hypotenze (snižující krevní tlak) může být doprovázena mdloby, kolapsem, kardiogenním šokem až do klinické smrti..

Možná dočasná stabilizace krevního tlaku vytváří iluzi hemodynamické stability pacienta. Po 24–48 hodinách se však vyvinula druhá vlna poklesu krevního tlaku, způsobená opakovaným tromboembolismem, pokračující trombóza v důsledku nedostatečné antikoagulační terapie. Systémová hypoxie a nedostatečnost koronární perfuze (průchod krve) způsobují vznik začarovaného cyklu vedoucího k progresi selhání pravé komory.

Malé embolie nezhoršují celkový stav, mohou se projevit jako hemoptýza, omezená pneumonií při srdečním infarktu. [Pět]

Klasifikace a vývojové fáze plicní embolie

Existuje několik klasifikací plicní embolie: podle závažnosti procesu, objemu postiženého kanálu a rychlosti vývoje, ale při klinickém použití jsou všechny obtížné.

Následující typy plicní embolie se liší podle objemu postiženého cévního řečiště:

  1. Masivní - embolie je lokalizována v hlavním kmeni nebo hlavních větvích plicní tepny; 50-75% kanálu je ovlivněno. Stav pacienta je velmi závažný, dochází k tachykardii a snížení krevního tlaku. Vyvíjí se kardiogenní šok a akutní selhání pravé komory, které se vyznačuje vysokou úmrtností.
  2. Embolie lobar nebo segmentových větví plicní tepny - 25-50% postiženého kanálu. Existují všechny příznaky nemoci, ale krevní tlak není snížen..
  3. Embolie malých větví plicní tepny - až 25% postiženého kanálu. Ve většině případů je to dvoustranné a nejčastěji malosymptomatické, stejně jako opakované nebo opakující se.

Klinický průběh plicní embolie je akutní („fulminantní“), akutní, subakutní (protahovací) a chronický relaps. Rychlost průběhu onemocnění je zpravidla spojena s objemem trombózy větví plicních tepen..

Podle závažnosti se rozlišují závažné (registrované 16-35%), střední (45-57%) a mírné (15-27%) nemoci.

Pro stanovení prognózy pacientů s plicní embolií má větší význam stratifikace rizika podle moderních měřítek (PESI, sPESI), která zahrnuje 11 klinických ukazatelů. Na základě tohoto indexu patří pacient do jedné z pěti tříd (I-V), ve kterých se 30denní úmrtnost pohybuje od 1 do 25%.

Komplikace plicní tromboembolie

Akutní plicní embolie může způsobit srdeční zástavu a náhlou smrt. S postupným vývojem dochází k chronické tromboembolické plicní hypertenzi, progresivnímu selhání pravé srdeční komory.

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTELG) je forma onemocnění, při kterém se vyskytuje trombotická obstrukce malých a středních větví plicní tepny, což vede ke zvýšenému tlaku v plicní tepně a ke zvýšení zátěže na pravé srdce (síň a komora).

HTELG je jedinečná forma onemocnění, protože může být potenciálně léčitelná chirurgickými a terapeutickými metodami. Diagnóza je stanovena na základě údajů o katetrizaci plicní tepny: zvýšení tlaku v plicní tepně nad 25 mm Hg. Art., Zvýšená plicní vaskulární rezistence nad 2 jednotky Wood, detekce embolií v plicních tepnách na pozadí dlouhodobé antikoagulační terapie po dobu delší než 3-5 měsíců.

Vážnou komplikací CTELH je progresivní selhání pravé komory. Charakteristické jsou slabost, palpitace, snížená tolerance zátěže, výskyt otoků na dolních končetinách, hromadění tekutin v břišní dutině (ascites), hrudníku (hydrotorax) a srdečním vaku (hydroperikard). V tomto případě je nepřítomnost dušnosti v horizontální poloze, v plicích nedochází ke stagnaci krve. Často je to právě s těmito příznaky, kdy pacient poprvé přijde ke kardiologovi. Nejsou k dispozici žádné údaje o jiných příčinách onemocnění. Prodloužená dekompenzace krevního oběhu způsobuje degeneraci vnitřních orgánů, hladovění bílkovin, úbytek hmotnosti. Prognóza je nejčastěji nepříznivá, je možná dočasná stabilizace stavu na pozadí lékové terapie, ale srdeční rezervy jsou rychle vyčerpány, edém postupuje, délka života zřídka přesahuje 2 roky.

Diagnóza plicní embolie

Diagnostické metody používané u konkrétních pacientů závisí především na stanovení pravděpodobnosti plicní embolie, závažnosti stavu pacienta a schopnostech zdravotnických zařízení.

Diagnostický algoritmus je uveden ve studii PIOPED II (Prospektivní vyšetřování plicní embolie) 2014. [1]

Zaprvé z hlediska diagnostického významu je elektrokardiografie, kterou by měli provádět všichni pacienti. Patologické změny na EKG - akutní přetížení pravé síně a komory, komplexní rytmické poruchy, známky nedostatečnosti koronárního průtoku krve - umožňují podezření na nemoc a výběr správné taktiky, určující závažnost prognózy.

Vyhodnocení velikosti a funkce pravé komory, stupeň trikuspidální nedostatečnosti echokardiografií poskytuje důležité informace o stavu krevního oběhu, tlaku v plicní tepně a vylučuje další příčiny vážného stavu pacienta, jako je perikardiální tamponáda, disekce (disekce) aorty a další. To však není vždy možné vzhledem k úzkému ultrazvukovému oknu, obezitě pacienta, neschopnosti organizovat nepřetržitou ultrazvukovou službu, často s nepřítomností transesofageálního převodníku..

Metoda stanovení D-dimeru se ukázala jako velmi významná v případech podezření na plicní embolii. Test však není absolutně specifický, protože zvýšené výsledky jsou také zjištěny v nepřítomnosti trombózy, například u těhotných žen, starších osob s fibrilací síní a maligních nádorů. Tato studie proto není indikována u pacientů s vysokou pravděpodobností onemocnění. S nízkou pravděpodobností je však test dostatečně informativní k vyloučení trombózy ve vaskulárním loži.

Pro stanovení hluboké žilní trombózy má ultrazvuk žil dolních končetin vysokou citlivost a specificitu, kterou lze skrínovat ve čtyřech bodech: tříselné a popliteální oblasti na obou stranách. Zvětšení oblasti studie zvyšuje diagnostickou hodnotu metody.

Počítačová tomografie hrudníku s vaskulárním kontrastem je vysoce osvědčenou metodou pro diagnostiku plicní embolie. Umožňuje vizualizovat velké i malé větve plicní tepny.

Pokud není možné provést CT vyšetření hrudníku (těhotenství, nesnášenlivost vůči kontrastním látkám obsahujícím jód atd.), Je možné provést scintigrafii plicní ventilačně-perfuzní (V / Q) plic. Tuto metodu lze doporučit mnoha kategoriím pacientů, ale dnes je stále nepřístupná..

Sondování pravého srdce a angiopulmonografie je v současné době nejvíce informativní metodou. Jeho pomocí můžete přesně určit jak embolii, tak rozsah léze. [6]

Bohužel ne všechny kliniky jsou vybaveny izotopovými a angiografickými laboratořemi. Ale implementace screeningových metod během počátečního ošetření pacienta - EKG, rentgen hrudníku, ultrazvuk srdce, ultrazvuk žil dolních končetin - vám umožňuje odkázat pacienta na MSCT (multislice spirální počítačová tomografie) a další vyšetření.

Léčba plicní tromboembolie

Hlavním cílem léčby plicní embolie je zachování života pacienta a zabránění vzniku chronické plicní hypertenze. Za prvé, za tímto účelem je nutné zastavit proces trombózy v plicní tepně, ke kterému, jak bylo uvedeno výše, nedochází současně, ale během několika hodin nebo dnů.

U masivní trombózy se ukazuje obnovení průchodnosti ucpaných tepen - trombektomie, protože to vede k normalizaci hemodynamiky..

Ke stanovení léčebné strategie se používají stupnice pro stanovení rizika úmrtí v časném období PESI, sPESI. Umožňují rozlišit skupiny pacientů, u nichž je při provádění MSCT, nouzové trombotické léčby, chirurgické trombektomie nebo perkutánní intravaskulární intervence nutná ambulantní péče nebo hospitalizace.

Plicní tromboembolismus (PE)

obecná informace

Plicní tromboembolie (plicní embolie, plicní embolie) je blokáda jedné nebo více plicních tepen tromby jakéhokoli původu, nejčastěji tvořená ve velkých žilách nohou nebo pánve..

Rizikovými faktory pro plicní embolii jsou patologické stavy, při kterých dochází k narušení návratu žilní krve, poškození cévního endotelu nebo endoteliální dysfunkce a hyperkoagulační poruchy.

Příznaky plicní embolie jsou nespecifické a zahrnují obtíže s dýcháním, pleuritickou bolest a ve vážnějších případech závratě, předsynkopii, synkopu, zástavu srdce a dýchání. Příznaky plicní embolie jsou také nespecifické a zahrnují rychlé dýchání na povrchu, zvýšení srdeční frekvence a v závažnějších případech snížení krevního tlaku (arteriální hypotenze)..

Plicní embolie je diagnostikována pomocí CT angiografie, ventilační perfuzní plicní scintigrafie a někdy plicní arteriografie..

Léčba plicní embolie se provádí antikoagulanty, někdy se používají trombolytika nebo se chirurgicky odstraní trombus. V případech, kdy je léčba antikoagulanty kontraindikována, je v lumenu dolní duté žíly nainstalován kavální filtr (cava filtr)..

Preventivní opatření zahrnují použití antikoagulancií a / nebo mechanických kompresních zařízení používaných na dolních končetinách hospitalizovaných pacientů.

Příznaky plicní tromboembolie

Plicní tepna hraje rozhodující roli při dodávání krve do plic pro doplňování kyslíku, proto bránění průtoku krve v této krevní cévě ovlivňuje plíce a srdce a způsobuje příznaky nízkého obsahu kyslíku ve zbytku těla..

V nejčastějších případech jsou pozorovány následující příznaky plicní embolie:

  • dušnost, která začíná náhle, obvykle během několika sekund po plicní embolii;
  • náhlá, silná bolest na hrudi;
  • kašel;
  • vykašlávat krev;
  • pleuritická bolest na hrudi, která je při inhalaci horší;
  • sípání a pískání v plicích (hrudníku);
  • nízký krevní tlak
  • bušení srdce (tachykardie)
  • rychlé dýchání (dušnost);
  • modrý nebo bledý vzhled rtů a prstů (cyanóza);
  • srdeční arytmie (srdeční arytmie), jako je fibrilace síní, a související symptomy nebo vážné následky (např. zmatení, ztráta vědomí);
  • známky nebo příznaky hluboké žilní trombózy na jedné nebo obou nohách.

Závažnost plicní embolie je obvykle určena velikostí překážky. Pokud je plicní embolie rozsáhlá, je případ často označován jako masivní PE. To může způsobit významné zablokování plicní tepny, což vede k závažným kardiovaskulárním poruchám, nebezpečnému poklesu krevního tlaku a vážnému poklesu krevního kyslíku nebo nedostatku kyslíku, který ovlivňuje mozek a zbytek těla.

Menší plicní embolie způsobuje méně významné příznaky, ale stále je to naléhavá zdravotní situace, která může vést k smrti, pokud se neléčí. Menší krevní sraženiny obvykle blokují jednu z menších větví plicní tepny a mohou zcela zakrýt malou plicní cévu, což nakonec vede k plicnímu infarktu, smrti části plicní tkáně.

Příčiny plicní tromboembolie

Krevní sraženiny zvané tromboembolismus, které spouštějí plicní embolii, jsou obvykle výsledkem hluboké žilní trombózy (DVT) třísla nebo stehen..

Hluboká žilní trombóza a plicní embolie.

Odhaduje se, že 50% lidí s neléčenou DVT má plicní embolii..

Plicní embolie je obvykle důsledkem hluboké žilní trombózy, která může mít různé příčiny. Pokud se krevní sraženina (krevní sraženina) vytvořená ve velké žilní zlomení (embolizuje), prochází pravou stranou srdce a usadí se v plicním systému, stane se embolem v plicní tepně.

Plicní embolie a hluboká žilní trombóza jsou tak úzce spjaty, že pokud lékař provede diagnózu nebo má podezření na některý z těchto stavů, okamžitě hledá důkaz jiného stavu.

Vzácné důvody.

Nemoc nebo stav jiný než hluboká žilní trombóza může zřídka způsobit plicní embolii, která zase může způsobit vážné stavy nebo smrt. To se však stává a zahrnují:

  • Tlustá embolie. V případě poškození nebo manipulace tukové tkáně může dojít k tukové embolii, v důsledku které tukové buňky vstupují do krevního oběhu, kde pak mohou vstoupit do plicního oběhu. Nejčastější příčinou tukové embolie je zlomenina pánve nebo dlouhé kosti, které obsahují velká množství tuku v kostní dřeni..
  • Vzduchová embolie. Pokud vzduch pronikne do krevního oběhu, může blokovat plicní tepnu nebo jinou tepnu. Paradoxní vzduchová embolie může být výsledkem téměř jakéhokoli typu chirurgického zákroku nebo může nastat u potápěčů, kteří příliš rychle stoupají z hloubky..
  • Embolie plodové vody. Amniotická tekutina může zřídka vstoupit do oběhu během složité práce a způsobit akutní plicní embolii. Tato událost je naštěstí velmi neobvyklá a život ohrožující..
  • Embolie rakovinných buněk. Pokud rakovinné buňky vstoupí do krevního řečiště ve velkém počtu, mohou ucpat plicní cévy. Tato komplikace rakoviny se obvykle projevuje pouze u lidí s téměř terminálním stádiem nemoci..

Rizikové faktory

Protože plicní embolie je téměř vždy důsledkem hluboké žilní trombózy, rizikové faktory těchto dvou stavů jsou téměř totožné.

Patří sem rizikové faktory spojené se životním stylem člověka, včetně:

  • Žádná fyzická aktivita. Sedavý způsob života obvykle přispívá k rozvoji žilní nedostatečnosti, která predisponuje k tvorbě krevních sraženin v hlavních žilách..
  • Nadváha. Příliš velká hmotnost také přispívá k hromadění krve v žilách dolních končetin.
  • Kouření. Kouření způsobuje zánět krevních cév, což může vést k nadměrné koagulaci. Ve skutečnosti je kouření zvlášť silným rizikovým faktorem poruch krvácení..

Kromě těchto chronických rizikových faktorů souvisejících s životním stylem existují i ​​další podmínky, které mohou výrazně zvýšit riziko plicní embolie. Některá z těchto rizik jsou dočasná nebo situační; jiní představují chroničtější, dlouhodobé riziko plicní embolie:

  • nedávný chirurgický zákrok, hospitalizace nebo trauma vedoucí k dlouhodobé imobilizaci;
  • dlouhé cesty, které vedou k dlouhému sezení;
  • trauma způsobující poškození tkáně, které může vést ke vzniku krevních sraženin;
  • těhotenství;
  • léky, zejména antikoncepční pilulky, hormonální substituční terapie, doplňky testosteronu, tamoxifen a antidepresiva;
  • chronické onemocnění jater;
  • chronické onemocnění ledvin;
  • kardiovaskulární onemocnění, zejména srdeční selhání;
  • přítomnost hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie v minulosti;
  • za určitých genetických podmínek mohou způsobit krevní koagulaci (náchylná ke koagulaci).

Každý, kdo má některý z těchto stavů, by měl vyvinout veškeré úsilí ke snížení rizikových faktorů, ke snížení pravděpodobnosti vzniku žilní trombózy a tromboembolie. Je důležité hodně cvičit, udržovat váhu pod kontrolou a nekouřit..

Diagnostika

Diagnóza plicní embolie začíná klinickým hodnocením lékařem a poté může zahrnovat specializované testy, které mohou diagnózu potvrdit nebo vyloučit..

Klinické hodnocení.

Prvním krokem v diagnostice plicní embolie je lékařovo posouzení, zda je pravděpodobnost plicní embolie u člověka vysoká nebo nízká. Lékař provádí toto hodnocení, provádí důkladnou anamnézu, hodnotí rizikové faktory pro hlubokou žilní trombózu (DVT), provádí fyzické vyšetření, měří koncentraci kyslíku v krvi a případně provádí ultrazvuk k detekci DVT.

Neinvazivní testy

Po klinickém hodnocení lékařem mohou být vyžadovány speciální testy, jako jsou krevní testy nebo zobrazovací testy..

  • D-dimerová analýza. Pokud se předpokládá, že pravděpodobnost tromboembólie je nízká, může váš lékař objednat test D-dimeru. D-dimerový test - krevní test, který měří přítomnost abnormální úrovně koagulační aktivity v krvi, která se očekává, pokud má osoba DVT nebo plicní embolii. Pokud je klinická pravděpodobnost plicní embolie nízká a D-dimerový test je negativní, plicní embolie může být vyloučena a lékař začne zvažovat další možné příčiny symptomů..

Pokud je pravděpodobnost plicní embolie hodnocena jako vysoká, nebo je-li analýza D-dimeru pozitivní, je obvykle provedeno skenování V / Q (ventilační / perfuzní skenování) nebo CT (CT) počítačová tomografie.

  • Skenování V / Q: Skenování V / Q je vyšetření plic pomocí radioaktivního barviva vstříknutého do žíly k vyhodnocení průtoku krve v plicní tkáni. Pokud je plicní tepna částečně blokována embolem, menší množství radioaktivního barviva vstoupí do odpovídající části plicní tkáně, která může být zobrazena na obrazovce..
  • Počítačová tomografie (CT): CT je neinvazivní počítačová rentgenová procedura, která umožňuje lékaři vizualizovat plicní tepny, aby zjistila, zda existuje překážka způsobená embolií..
  • Plicní angiogram: Plicní angiogram byl dlouho považován za zlatý standard pro detekci plicní embolie. Pokud není diagnóza po výše uvedených testech nejasná, může lékař nařídit plicní angiografii.

Léčba plicní tromboembolie

Jakmile je diagnóza plicní embolie potvrzena, terapie začíná okamžitě. Pokud existuje velmi vysoká pravděpodobnost plicní embolie, může být zahájena lékařská terapie ještě před potvrzením diagnózy..

Krevní rozpouštědla - antikoagulancia.

Hlavní léčbou plicní embolie je použití antikoagulačních ředidel krve k zabránění další koagulace krve..

Ředidla krve běžně používaná k léčbě plicní embolie jsou buď intravenózní heparin nebo derivát heparinu, který lze podávat subkutánní injekcí, jako je Arikstra nebo Fondaparinux.

Heparinová skupina léčiv poskytuje okamžitý antikoagulační účinek a pomáhá předcházet dalším krevním sraženinám..

Trombolytická terapie.

Pokud je plicní embolie závažná a způsobuje kardiovaskulární nestabilitu, antikoagulační terapie je často nedostatečná. V těchto situacích se používají silné látky narušující sraženinu zvané trombolytika. Tyto léky zahrnují fibrinolytická činidla, jako je streptokináza, určená k rozpuštění krevní sraženiny, která ucpává plicní tepnu..

Trombolytická terapie představuje výrazně vyšší riziko než antikoagulační terapie, včetně vysokého rizika závažných komplikací. Pokud je plicní embolie vážná a život ohrožující dost, mohou potenciální přínosy této léčby převažovat nad vedlejšími účinky této skupiny léků..

Chirurgická operace.

Chirurgie je metoda, která může přímo odstranit krevní sraženinu. Nejběžnější chirurgický zákrok, zvaný chirurgická embolektomie, je poměrně riskantní a ne vždy účinný, proto je určen pro lidi, kteří mají velmi malou šanci na přežití bez chirurgického zákroku.

Prevence

Prevence plicní embolie je prevence hluboké žilní trombózy; potřeba to závisí na rizicích pacienta, včetně:

  • druh a trvání operace;
  • doprovodná onemocnění, včetně rakoviny a hyperkoagulačních poruch;
  • přítomnost centrálního žilního katétru;
  • Historie DVT nebo plicní embolie.

Pacienti na lůžku a pacienti podstupující chirurgické, zejména ortopedické operace, mají výhodu, a většina z těchto pacientů může být identifikována před vytvořením krevní sraženiny. Preventivní doporučení zahrnují podávání nízkodávkového nefrakcionovaného heparinu, nízkomolekulárních heparinů, warfarinu, fondaparinu, perorálních antikoagulancií (rivaroxaban, apixaban, dabigatran), použití kompresních zařízení nebo elastických kompresních punčoch.

Volba léku nebo zařízení závisí na různých faktorech, včetně populace pacientů, vnímaného rizika, kontraindikací (jako je riziko krvácení), relativních nákladů a snadnosti použití.

Zdraví lidé, kteří se chtějí proti této nemoci jen varovat, se musí podrobit neustálé diagnóze (1krát každých 6 měsíců), cvičit, udržovat váhu pod kontrolou a ujistěte se, že nekouří.

Předpověď na celý život

Pravděpodobnost úmrtí na plicní embolii je velmi nízká, ale masivní plicní embolie může způsobit náhlou smrt. Většina úmrtí se vyskytuje před diagnostikováním onemocnění, obvykle během několika hodin po embolii. Mezi důležité faktory při určování životní prognózy patří:

  • velikost okluze;
  • ucpané plicní tepny;
  • počet blokovaných plicních tepen;
  • účinek stavu na schopnost srdce pumpovat krev;
  • obecné zdraví.

Každý, kdo má vážný problém se srdcem nebo plicemi, má zvýšené riziko úmrtí na plicní embolii. Člověk s normální funkcí plic a srdce obvykle přežije, pokud okluze neblokuje polovinu nebo více plicních tepen..

Plicní embolie

Obecná informace

Plicní tromboembolie (zkrácená verze - plicní embolie) je patologický stav, při kterém krev sražuje ostře ucpává větve plicní tepny. Krevní sraženiny se zpočátku objevují v žilách velkého kruhu krevního oběhu člověka.

Dnes velmi vysoké procento lidí s kardiovaskulárními chorobami umírá právě kvůli rozvoji plicní embolie. Plicní embolie často způsobuje smrt pacientů v období po operaci. Podle lékařských statistik zemře přibližně pětina všech lidí s projevem plicního tromboembolismu. V tomto případě k fatálnímu výsledku ve většině případů dochází již během prvních dvou hodin po rozvoji embolie.

Odborníci říkají, že je obtížné stanovit výskyt plicní embolie, protože asi polovina případů nemoci prochází bez povšimnutí. Obecné příznaky nemoci jsou často podobné příznakům jiných nemocí, takže diagnóza je často chybná..

Příčiny plicní tromboembolie

Nejčastěji se plicní tromboembolismus vyskytuje v důsledku krevních sraženin, které se zpočátku objevily v hlubokých žilách nohou. Hlavní příčinou plicní embolie je proto nejčastěji rozvoj hluboké žilní trombózy. Ve vzácnějších případech je tromboembolismus vyvolán krevními sraženinami z žil pravého srdce, břicha, pánve a horních končetin. Krevní sraženiny se velmi často objevují u pacientů, kteří kvůli jiným onemocněním neustále sledují klid v posteli. Nejčastěji se jedná o lidi, kteří trpí infarktem myokardu, plicními chorobami a také těmi, kteří byli zraněni míchy, kteří podstoupili operaci kyčle. U pacientů s tromboflebitidou významně zvyšuje riziko tromboembólie. Plicní embolie se velmi často projevuje jako komplikace kardiovaskulárních onemocnění: revmatismus, infekční endokarditida, kardiomyopatie, hypertenze, ischemická choroba srdeční.

Plicní embolie však někdy postihuje lidi bez známek chronického onemocnění. K tomu obvykle dochází, pokud je osoba dlouhodobě v nucené poloze, například často letí letadlem.

Aby se v lidském těle vytvořila krevní sraženina, jsou nezbytné následující podmínky: přítomnost poškození cévní stěny, zpomalení toku krve v místě poškození, vysoká koagulace krve.

K poškození stěn žíly často dochází při zánětu, při poranění i při intravenózních injekcích. Tok krve se naopak zpomaluje v důsledku vývoje srdečního selhání u pacienta s prodlouženou nucenou polohou (nošení sádry, klid v posteli).

Lékaři určují řadu poruch dědičné povahy jako příčiny zvýšené koagulace krve a podobný stav může vyvolat použití perorálních kontraceptiv a AIDS. Vyšší riziko krevních sraženin je stanoveno u těhotných žen, u osob s druhou krevní skupinou au obézních pacientů.

Nejnebezpečnější jsou tromby, které jsou připojeny ke stěně cévy na jednom konci, zatímco volný konec trombu je v lumen cévy. Někdy stačí jen malé úsilí (člověk může kašel, udělat ostrý pohyb, napětí) a taková krevní sraženina se odlomí. Dále, s průtokem krve se v plicní tepně objeví krevní sraženina. V některých případech krevní sraženina zasáhne stěny plavidla a rozpadne se na malé části. V tomto případě může dojít k zablokování malých cév v plicích..

Příznaky plicní tromboembolie

Specialisté určují tři typy plicní embolie v závislosti na tom, kolik poškození plicních cév je pozorováno. S masivní plicní embolií postihuje více než 50% cév plic. V tomto případě jsou příznaky tromboembólie vyjádřeny šokem, prudkým poklesem krevního tlaku, ztrátou vědomí, nedostatečnou funkcí pravé komory. Poruchy mozku někdy vyplývají z mozkové hypoxie v masivním tromboembolismu..

Submasivní tromboembolismus se stanoví v případě poškození 30 až 50% plicních plic. U této formy nemoci člověk trpí dušností, krevní tlak však zůstává normální. Porušení funkcí pravé komory je méně výrazné.

U nemromivního tromboembolismu není narušena funkce pravé komory, ale pacient trpí dušností.

Podle závažnosti onemocnění se tromboembolismus dělí na akutní, subakutní a recidivující chronickou. U akutní formy onemocnění začíná plicní embolie náhle: projevuje se hypotenze, silná bolest na hrudi, dušnost. V případě subakutní tromboembolie dochází ke zvýšení selhání pravé komory a dýchacích cest, což jsou příznaky pneumonie srdečního infarktu. Opakující se chronická forma tromboembólie je charakterizována opakováním dušnosti, příznaky pneumonie.

Příznaky tromboembolismu přímo závisí na tom, jak masivní je tento proces, a na stavu krevních cév, srdce a plic pacienta. Hlavními příznaky rozvoje plicní tromboembolie jsou těžká dušnost a rychlé dýchání. Projev dušnosti je obvykle ostrý. Pokud je pacient v poloze na zádech, je to pro něj snazší. Nástup dušnosti je prvním a nejcharakterističtějším příznakem plicní embolie. Dýchavičnost naznačuje vývoj akutního respiračního selhání. Lze to vyjádřit různými způsoby: někdy si člověk myslí, že nemá dostatek vzduchu, v jiných případech se projevuje zvláště výrazná dech. Příznakem tromboembólie je také těžká tachykardie: srdce se stahuje s frekvencí více než 100 tepů za minutu.

Kromě dušnosti a tachykardie se projevuje bolest na hrudi nebo pocit nepohodlí. Bolest může být jiná. Většina pacientů si proto všimne ostrou dýku za hrudní kost. Bolest může trvat několik minut a několik hodin. Pokud se vyvine embolie hlavního kmene plicní tepny, bolest se může trhat a cítit za hrudní kost. Při masivním tromboembolismu se může bolest šířit i za hrudní kost. Embolie malých větví plicní tepny může nastat vůbec bez bolesti. V některých případech může dojít k plivání krve, modření nebo blednutí rtů, uší z nosu.

Při poslechu zjistí specialista sípání v plicích, systolický šepot nad srdeční oblastí. Při provádění echokardiogramu se v plicních tepnách a pravém srdci nacházejí krevní sraženiny a existují známky narušené funkce pravé komory. Rentgen ukazuje změny v plicích pacienta.

V důsledku zablokování klesá čerpací funkce pravé komory, v důsledku čehož nedostatečná krev vstupuje do levé komory. To je plné snížení krevní aorty a tepen, což vyvolává prudký pokles krevního tlaku a stav šoků. Za těchto podmínek se u pacienta vyvine infarkt myokardu, atelektáza.

Pacient má často zvýšení tělesné teploty na subfebrilní, někdy febrilní indikátory. Důvodem je skutečnost, že mnoho biologicky aktivních látek se uvolňuje do krve. Horečka může trvat dva dny až dva týdny. Několik dní po plicní tromboembolii mohou někteří lidé pociťovat bolest na hrudi, kašel, plivání krve, příznaky pneumonie.

Diagnóza plicní embolie

V procesu diagnostiky se provádí fyzické vyšetření pacienta za účelem identifikace určitých klinických syndromů. Lékař může určit dušnost, arteriální hypotenzi, určuje tělesnou teplotu, která stoupá v prvních hodinách vývoje plicní embolie.

Hlavní vyšetřovací metody pro tromboembolismus by měly zahrnovat EKG, rentgen hrudníku, echokardiogramy, biochemický krevní test.

Je třeba poznamenat, že v přibližně 20% případů nelze vývoj tromboembolismu určit pomocí EKG, protože nebyly pozorovány žádné změny. Během těchto studií bylo identifikováno několik specifických rysů..

Nejinformativnější metodou výzkumu je ventilačně-perfuzní skenování plic. Probíhá také studie angiopulmonografie..

V procesu diagnostiky tromboembolie je také indikováno instrumentální vyšetření, během něhož lékař určí přítomnost flebothrombózy dolních končetin. K detekci žilní trombózy se používá rentgenová flebografie. Ultrazvuková dopplerografie cév dolních končetin odhaluje porušení průchodnosti žil.

Léčba plicní tromboembolie

Léčba tromboembolismu je primárně zaměřena na zvýšení plicní perfuze. Cílem terapie je také zabránit projevům postembolické chronické plicní hypertenze.

Pokud existuje podezření na vývoj plicní embolie, pak ve fázi před hospitalizací je důležité okamžitě zajistit, aby pacient dodržoval nejpřísnější odpočinek na lůžku. Tím se zabrání opětovnému výskytu tromboembólie..

Katetrizace centrální žíly se provádí pro léčbu infuzí a pečlivé monitorování centrálního žilního tlaku. Pokud dojde k akutnímu respiračnímu selhání, je pacient intubován průdušnicí. Aby se snížila těžká bolest a zmírnil malý kruh krevního oběhu, pacient musí užívat narkotická analgetika (k tomuto účelu se používá hlavně 1% roztok morfinu). Tento lék také účinně snižuje dušnost..

Pacienti s akutní nedostatečností pravé komory, šok, arteriální hypotenze, reopoliglyukin podaný intravenózně. Tento lék je však kontraindikován v případech vysokého centrálního žilního tlaku..

Pro snížení tlaku v plicní cirkulaci je předepsáno intravenózní podání aminofylinu. Pokud systolický krevní tlak nepřesahuje 100 mm Hg. Art., Pak se tento lék nepoužívá. Pokud je pacientovi diagnostikována pneumonie při infarktu, je mu předepsána antibiotická terapie.

K obnovení průchodnosti plicní tepny se používá konzervativní i chirurgická léčba..

Konzervativní léčebné metody zahrnují trombolýzu a profylaxi trombózy, aby se zabránilo re-tromboembolismu. Proto je prováděno trombolytické ošetření, aby se rychle obnovil průtok krve uzavřenými plicními tepnami..

Takové ošetření se provádí, pokud je lékař přesvědčen o přesnosti diagnózy a může poskytnout kompletní laboratorní kontrolu terapeutického procesu. Pro použití takové léčby je třeba vzít v úvahu řadu kontraindikací. Jedná se o prvních deset dní po operaci nebo poranění, přítomnost průvodních onemocnění, při kterých existuje riziko hemoragických komplikací, aktivní forma tuberkulózy, hemoragická diatéza, křečové žíly jícnu.

Pokud neexistují žádné kontraindikace, je léčba heparinem zahájena ihned po stanovení diagnózy. Dávky léku by měly být vybírány jednotlivě. Terapie pokračuje jmenováním nepřímých antikoagulancií. Droga je indikována pro pacienty s warfarinem, aby si vzaly alespoň tři měsíce.

Lidé, kteří mají jasné kontraindikace pro trombolytickou terapii, jsou indikováni k chirurgickému odstranění trombů (trombektomie). V některých případech je také vhodné instalovat do nádob cava filtry. Jedná se o síta, která mohou zadržovat krevní sraženiny a bránit jim v přístupu do plicní tepny. Tyto filtry se vkládají kůží - hlavně skrze vnitřní krční nebo femorální žílu. Nainstalujte je do renálních žil.

"Plicní tromboembolismus je vždy katastrofa"

Kardiolog Vadim Kuchumov řekl, jak zabránit „krevní sraženině“.

15. října herec Dmitrij Maryanov zemřel v Moskvě. Podle zpráv z médií zemřel hlavní herec sovětského filmu „Nad duhou“ na odloučenou krevní sraženinu.

„City News“ hovořil s vedoucím kardiologického oddělení GB č. 1 Vadimem Kuchumovem a zjistil, proč by jediná krevní sraženina mohla způsobit náhlou smrt a jak tomu zabránit.

Zlomená krevní sraženina - co je to a kdo s ní zachází?

V medicíně neexistuje nic jako oddělená krevní sraženina. Toto je plicní embolie - plicní embolie. Nemoc je nemoderní - existují například srdeční infarkty a mozková centra, která se zabývají infarkty a mozkovými příhodami. A tromboembolismus, to je remíza - mezi specialitami.

Když se to stane, kardiologové se s ním nejčastěji setkávají, protože srdce, na prvním místě, přebírá to, jak lidé říkají, oddělenou krevní sraženinu. Ve skutečnosti je to vlastně choroba žil, protože v nich se tvoří krevní sraženiny.

Tento problém se často setkává - ne tak často jako infarkty, ale kardiologové se s ním pravidelně setkávají.

Mechanismus tromboembolismu

Zhruba řečeno, žilní krev shromažďuje odpadní krev z těla, odkud vstupuje do dvou velkých kolektorů - nadřazené a podřadné vena cava. Podle nich je žilní krev obohacena kyslíkem do plic přes pravé srdce. Z mnoha důvodů se v těchto žilách mohou tvořit krevní sraženiny - 90% případů se vyskytuje v dolní duté žíle.

Tromboembolismus - nezávislé onemocnění?

Thromboembolismus je špičkou ledovce. Nemoc, která k tomu vede, je hluboká žilní trombóza (DVT) dolních končetin a trombóza je problém, nikoli tromboembolismus. Pro diagnózu trombózy nemusíte mít na čele sedm rozpětí, zatímco plicní embolie může odhadnout pouze zkušený odborník..

Příznaky jsou různé - od dušnosti po ztrátu vědomí neexistuje vyšetření, které by bylo možné provést a diagnostikovat „tečkou“. Je nutné provést několik studií a poté je přivést do konečného cíle.

Pokud jde o DVT, vše je zde mnohem jednodušší..

První je bolest v noze, druhá je zvýšení objemu jedné nohy, třetí je změna barvy dolní končetiny. Tato noha, která je zasažena krevní sraženinou, získává namodralý nádech. Nejjednodušší způsob diagnostiky je ultrazvuk žil dolních končetin. Každý malomalijský uzista, který je v předmětu, může vidět negativní změny v žilách. A pak není příliš pozdě vyléčit trombózu, aby se zabránilo plicní embolii.

Proč se tvoří krevní sraženiny?

Všechny rizikové faktory lze rozdělit do tří velkých skupin. První - faktory přispívající ke stáze krve; druhý - problémy s krevním koagulačním systémem; třetí - faktory spojené s poškozením krevních cév nebo tkání těla: zlomeniny, operace a další.

První skupinou je stagnace:

  • sedavý životní styl;
  • dlouhodobá imobilizace (například zlomenina dolní končetiny a sádry, v důsledku - omezení pohybu na dlouhou dobu; odpočinek na lůžku; dlouhý let - více než 4 hodiny v letadle).

Druhou skupinou je srážlivost:

  • Vrozené rysy. Existuje mnoho stavů a ​​nemocí, když má člověk něco špatného na systému srážení krve - trombofilii atd..
  • Těhotenství;
  • Užívání antikoncepčních prostředků;
  • Onkologická onemocnění;
  • Kouření také přispívá k srážení krve..

Třetí skupina je porušením integrity kůže:

Jen proto, že člověk letěl dlouhou dobu v letadle, je nepravděpodobné, že se mu stane plicní embolie - to vyžaduje alespoň několik faktorů. Například, člověk kouří, má sedavý životní styl kvůli zlomenině, letěl v letadle čtyři hodiny - ideální pro tromboembolismus.

Mimochodem, podle statistik se u žen častěji vyskytuje plicní embolie.

Dívali jsme se na trombózu, vyvinuli se faktory - trombus se uvolnil. Co bude dál?

Když krevní sraženina, jak se říká, odletěla do plicní tepny a došlo ke katastrofě, vše záleží na stupni plicní embolie. Pokud je tromboembolismus masivní, trombus jednoduše zapojil tepnu, člověk zemřel. Očividně se to stalo s hercem Dmitriem Maryanovem. Je-li tromboembolismus malých větví, klinika je psána s vidlicí na vodě, je diagnóza obtížná. Pokud je plicní embolie subasivní (střední), zkušený lékař provede diagnózu, ale klinika je úplně jiná - pacient může mít dušnost, bolest na hrudi, mdloby, nemotivovaný pokles tlaku. Ale je to vždy katastrofa. Muž se před třemi hodinami cítil dobře, ale teď se cítí špatně, nemůže dýchat, mdloby, slabost atd..

Když nastaly potíže - resuscitace?

Pacienti s plicní embolií jsou nejčastěji přivedeni na kardiologické oddělení - odborníci sanitky v takových případech obvykle píší předběžnou diagnózu infarktu, kardiologové jsou vyšetřováni na místě.

Další diagnostické metody pomáhají - v případě podezření na plicní embolii odborníci provádějí počítačovou tomografii, ultrazvuk srdce. Ředí krev, pokud je plicní embolie velká, provádí terapii k rozpuštění krevních sraženin. Pokud má osoba velké problémy s žilami, budou tito pacienti v budoucnu po léčbě převedeni na cévní chirurgy.

Úmrtnost na plicní embolii

Neexistuje přesná statistika úmrtnosti na plicní embolii, protože se nejedná o nezávislé onemocnění - doprovází hlubokou žilní trombózu, onkopatologii, srdeční selhání, mozkové příhody.

V našem oddělení zemře každý rok na tromboembolismus 2-4 lidí - zpravidla se jedná o pacienty, kterým už nemůžeme pomoci. Přicházejí, když je léčba zbytečná, tito pacienti umírají v intenzivní péči během prvních desítek minut. Diagnóza, kterou vlastně děláme retrospektivně.

Když má pacient stále čas, dokážeme stanovit diagnózu a zahájit léčbu, téměř všichni přežijí. Opakuji, jen 2-4 lidé z asi 20 pacientů s plicní embolií, kteří vstoupili na oddělení zemřou. Léčba těžké plicní embolie ve stacionárních podmínkách trvá asi 20 dní. Vadim Kuchumov, kardiolog GB č. 1:

Doporučení od Vadima Kuchumova:

Nejprve byste měli se zkušeným lékařem zjistit, jaké rizikové faktory jsou ve vašem případě a co je třeba udělat, aby byly vyloučeny.

Doma můžete dělat následující: zhubnout, chodit nejméně 30 minut denně, přestat kouřit. Tím se sníží riziko tromboembolie..

A pak je vše individuálně a pod dohledem odborníků.