Antagonisté vápníku: seznam léků, působení, indikace

© Autor: Z. Nelli Vladimirovna, lékař první kvalifikační kategorie, zejména pro SasudInfo.ru (o autorech)

„Tichý“ zdravotní problém, jak se nazývá arteriální hypertenze, vyžaduje povinný lékařský zásah. Nejlepší mysl na světě neustále hledá nové a nové léky, které regulují krevní tlak, zlepšují krevní oběh a zabraňují nebezpečným účinkům hypertenze, jako je srdeční infarkt nebo mrtvice. Tímto úkolem je svěřeno mnoho různých skupin léčiv..

Antagonisté vápníku (AK) představují jednu z těchto skupin a mají řadu pozitivních vlastností a jsou obecně považováni za jednu z nejlepších možností mezi antihypertenzivy. Působí relativně mírně, nejsou bohaté na vedlejší účinky, které, pokud k nim dojde, se projevují spíše slabě.

Když je příliš mnoho vápníku?

Specialisté nazývají tuto skupinu léků (antagonisté vápníku), co se jim líbí: blokátory „pomalých“ vápníkových kanálů (BCC), blokátory vápníkových iontů, antagonisty vápníkových iontů. Co s tím však má vápník společného, ​​proč to nemůže být dovoleno do buňky, pokud stahuje svaly, včetně srdce, kde jsou tyto kanály umístěny, z jakého důvodu je jim věnována tolik pozornosti a obecně, co je podstatou mechanismu účinku těchto léků?

Fyziologická aktivita je charakteristická výhradně pro ionizovaný vápník (Ca ++), který není spojen s proteiny. Svalové buňky, které jej používají pro svou funkci (kontrakci), skutečně potřebují Ca ionty, proto čím více je tento prvek v buňkách a tkáních, tím větší kontrakční síla mají. Ale je to vždy užitečné? Nadměrná akumulace iontů vápníku vede k nadměrnému napětí svalových vláken a přetížení, proto musí být v buňce v nezměněném množství, jinak budou procesy závislé na tomto prvku narušeny, ztratí se jejich frekvence a rytmus.

schéma přetížení kardiomyocytů ionty vápníku

Každá buňka sama udržuje koncentraci vápníku (sodíku, draslíku) na požadované úrovni prostřednictvím kanálů umístěných ve fosfolipidové membráně, která odděluje cytoplazmu od mezibuněčného prostoru. Úkolem každého kanálu je vykonávat kontrolu nad průchodem v jednom směru (buď uvnitř buňky nebo ven) a distribucí určitých iontů (v tomto případě vápníku) v samotné buňce nebo mimo ni. Pokud jde o vápník, je třeba poznamenat, že je velmi žádoucí dostat se do buňky z mezibuněčného prostoru jakýmkoli způsobem. V důsledku toho je třeba některé CC blokovat tak, aby se nepustily do přebytečných iontů vápníku, které se snaží vstoupit do buňky, a tak chránit svalová vlákna před nadměrným napětím (mechanismus působení AK).

Pro normální fungování vápníkových kanálů jsou kromě Ca ++ zapotřebí katecholaminy (adrenalin a norepinefrin), které aktivují KK, avšak v tomto ohledu kombinované použití antagonistů iontů vápníku a β-blokátorů (s výjimkou léčiv patřících do skupiny nifedipinů), protože je možné nadměrné potlačení funkce kanálů. Krevní cévy z toho nebudou velmi ovlivněny, ale myokard s dvojitým účinkem může reagovat s vývojem atrioventrikulárního bloku.

Existuje několik typů vápníkových kanálů, ale mechanismus působení antagonistů iontů vápníku je zaměřen pouze na pomalý KK (typ L), který obsahuje různé tkáně hladkého svalstva:

  • Sinoatriální dráhy;
  • Atrioventrikulární dráhy;
  • Purkinje vlákna;
  • Myofibrily srdečního svalu;
  • Hladký sval krevních cév;
  • Kosterní sval.

Tam samozřejmě probíhají složité biochemické procesy, jejichž popis není naším úkolem. Musíme pouze poznamenat, že:

Automatismus srdečního svalu je podporován vápníkem, který, když je v buňkách svalových vláken srdce, spouští mechanismus jeho kontrakce, proto změna hladiny iontů vápníku nevyhnutelně povede k narušení práce srdce.

Calcium Antagonist Schopnosti

Antagonisté vápníkových kanálů jsou představováni různými chemickými sloučeninami, které mají kromě snížení krevního tlaku řadu dalších možností:

  1. Jsou schopni regulovat srdeční frekvenci, proto se často používají jako antiarytmika.
  2. Je třeba poznamenat, že léky této farmaceutické skupiny mají pozitivní účinek na průtok krve mozkem během aterosklerotického procesu v cévách hlavy a za tímto účelem se používají k léčbě pacientů po cévní mozkové příhodě.
  3. Blokováním cesty ionizovaného vápníku do buněk tato léčiva snižují mechanický stres v myokardu a snižují jeho kontraktilitu. Vzhledem k antispastickému účinku na stěny koronárních tepen se tato rozšiřuje, což přispívá ke zvýšení krevního oběhu v srdci. Účinek na periferní arteriální cévy je snížen na snížení horního (systolického) krevního tlaku a samozřejmě periferní rezistence. V důsledku působení těchto léčiv se tak snižuje potřeba kyslíku v srdečním svalu a zvyšuje se zásoba myokardu živinami a především kyslíkem..
  4. Antagonisté vápníku inhibují v buňkách metabolismu Ca ++ inhibici agregace destiček, to znamená, že brání tvorbě krevních sraženin.
  5. Léky této skupiny mají antiaterogenní vlastnosti, snižují tlak v plicní tepně a způsobují expanzi průdušek, což umožňuje jejich použití nejen jako antihypertenziv.

Schéma: mechanismus působení a schopnosti generací AK 1-2

Rodiče a následovníci

Léky používané k léčbě arteriální hypertenze a srdečních chorob, které patří do třídy antagonistů selektivních účinků iontů vápníku, jsou v klasifikaci rozděleny do tří skupin:

  • První skupinu představují deriváty fenylalkylaminů, jejichž rodičem je verapamil. Seznam léků zahrnuje kromě verapamilu také léky druhé generace: anipamil, tiapamil, falipamin, jehož místem aplikace je srdeční sval, cesty a stěny krevních cév. Nekombinují se s β-blokátory, protože myokard bude mít dvojitý účinek, který je plný porušení (zpomalení) atrioventrikulárního vedení. Pro pacienty, kteří mají ve svém arzenálu velké množství antihypertenziv různých farmaceutických tříd,
    měli byste znát podobné vlastnosti drog a když se snažíte jakýmkoli způsobem snížit tlak, mějte na paměti.
  • Skupina derivátů dihydropyridinu (druhá) pochází z nifedipinu, jehož hlavní schopnost spočívá v vazodilatačním (vazodilatačním) efektu. Seznam léčiv druhé skupiny zahrnuje drogy druhé generace (nikardipin, nitrendipin), které se vyznačují selektivním účinkem na mozkové cévy nimodipinu, který upřednostňuje nisoldipin před koronárními tepnami, jakož i silné dlouhodobě působící drogy, které nemají téměř žádné vedlejší účinky související s 3. generací AK: amlodipin, felodipin, isradipin. Protože zástupci dihydropyridinu působí pouze na hladké svaly krevních cév, zatímco zůstávají lhostejní k myokardu, jsou kompatibilní s β-blokátory a v některých případech dokonce doporučují (nifedipin).
  • Třetí skupinu blokátorů pomalých kalciových kanálů představuje diltiazem (benzothiazepinové deriváty), který je ve střední poloze mezi verapamilem a nifedipinem a v jiných klasifikacích patří k lékům první skupiny.

Tabulka: Seznam antagonistů vápníku registrovaných v Ruské federaci

Je zajímavé, že existuje další skupina antagonistů vápenatých iontů, které nejsou uvedeny v klasifikaci a nejsou zařazeny mezi ně. Jedná se o neselektivní AKs, včetně derivátů piperazinu (cinnarizin, belredil, flunarizin atd.). Nejoblíbenější a nejznámější v Ruské federaci je cinnizin. Dlouho se prodává v lékárnách a často se používá jako vazodilatační prostředek pro bolesti hlavy, závratě, tinnitus a zhoršenou koordinaci pohybů způsobených křečím cév hlavy, což komplikuje mozkovou cirkulaci. Lék prakticky nemění krevní tlak, pacienti ho milují, často si všimnou výrazného zlepšení jejich celkového stavu, proto jsou užíváni dlouhodobě s aterosklerózou mozkových cév, horních a dolních končetin, jakož i po ischemické mozkové příhodě.

Deriváty fenylalkylaminu

První skupina blokátorů vápníkových kanálů - deriváty fenylalkylaminu nebo skupina verapamilu tvoří malý seznam léků, kde je nejznámější a často používaný verapamil samotný (isoptin, finoptin)..

Verapamil

Lék je schopen působit nejen na krevní cévy, ale také na srdeční sval, zatímco snižuje frekvenci kontrakcí myokardu. Verapamil v normálních dávkách snižuje nízký krevní tlak, proto se používá k potlačení vodivosti podél atrioventrikulárních drah a k potlačení automatismu v sinusovém uzlu, což je v podstatě tento mechanismus účinku léku používán k narušení srdečního rytmu (supraventrikulární arytmie). U injekčních roztoků (intravenózní podávání) lék začíná působit po 5 minutách, takže je často používán pohotovostními lékaři.

Účinek isoptinových a finoptinových tablet začíná za dvě hodiny, v tomto ohledu jsou předepisovány pro použití doma u pacientů s námahovou anginou pectoris, s kombinovanými formami anginy pectoris a supraventrikulární poruchy rytmu, ale v případě Prinzmetal anginy je verapamil považován za zvolený lék. Pacienti nepředepisují takové léky sami pro sebe, jedná se o činnost lékaře, který ví, že u starších lidí by měla být dávka verapamilu snížena, protože mají sníženou rychlost metabolismu v játrech. Kromě toho lze lék použít ke korekci krevního tlaku u těhotných žen nebo dokonce jako antiarytmikum pro tachykardii u plodu.

Léky druhé generace

Další léky verapamilu související s léky druhé generace našli uplatnění v klinické praxi:

  1. Anipamil má silnější (ve srovnání s verapamil) působením, které trvá asi 1,5 dne. Droga postihuje hlavně srdeční sval a stěny cév, atrioventrikulární vedení však neovlivňuje.
  2. Falipamil působí selektivně na sinusový uzel, prakticky nemění krevní tlak, proto se používá hlavně při léčbě supraventrikulární tachykardie, klidové anginy pnutí a napětí.
  3. Tiapamil je 10krát méně účinný než verapamil, tkáňová selektivita pro něj také není typická, ale může významně blokovat kanály sodíkových iontů, a proto se osvědčila při léčbě komorových arytmií.

Deriváty dihydroperidinu

Seznam přípravků derivátů dihydropyridinu zahrnuje:

Nifedipin (Corinfarum, Adalat)

Odkazuje na aktivní systémový vazodilatátor, který nemá prakticky žádné antiarytmické schopnosti vlastní lékům verapamilu.

Nifedipin snižuje krevní tlak, mírně zrychluje srdeční rytmus (reflexně), má antiagregační vlastnosti, což zabraňuje zbytečné trombóze. Díky antispastickým schopnostem se lék často používá k odstranění křečí, které se vyskytují při vazospastickém klidu angina pectoris, a také pro preventivní účely (pro zabránění vzniku útoku) v přítomnosti napětí u pacienta.

V klinické praxi se běžně používají rychle se rozpouštějící formy nifedipinu (adalat retard, procardia XL, nifikard), které začínají působit přibližně za půl hodiny a zachovávají si svůj účinek až 6 hodin, ale pokud je budete žvýkat, pomůže lék po 5-10 minutách, avšak antianginální jeho účinek stále nebude tak výrazný jako účinek nitroglycerinu. Tablety Nifedipinu s takzvaným bifázickým uvolňováním začnou působit po 10-15 minutách, přičemž doba trvání může být asi den. Nifedipin v tabletách se někdy používá k rychlému snížení krevního tlaku (10 mg pod jazykem - účinek se projevuje od 20 minut do hodiny).

Nyní na evropských klinikách je dlouhodobá akce nifedipinu stále oblíbenější, protože má méně vedlejších účinků a můžete ji užívat jednou denně. Jedinečný systém kontinuálního užívání nifedipinu je však považován za nejlepší, který poskytuje normální koncentraci léčiva v krevní plazmě až 30 hodin a úspěšně se používá nejen jako hypotenzní činidlo pro léčbu vysokého krevního tlaku, ale podílí se také na úlevě paroxyzmatů zbytkové anginy a napětí. Je třeba poznamenat, že v takových případech je počet nežádoucích projevů snížen na polovinu, pokud porovnáme nifedipin s kontinuálním uvolňováním s jinými formami tohoto léku.

Nikardipin (perdipin)

Vazodilatační účinek je považován za převládající, lék je hlavně součástí terapeutických opatření v boji proti angině pectoris a arteriální hypertenzi. Kromě toho je nikardipin vhodný jako rychle působící činidlo pro zmírnění hypertenzní krize..

Nisoldipine (Baymikard)

Mechanismus účinku se podobá nikardipinu.

Nitrendipin (bypress)

Strukturálně velmi podobný nifedipinu, má vazodilatační účinek, neovlivňuje atrioventrikulární a sinusové uzly, lze kombinovat s beta-blokátory. Při současném použití s ​​digoxinem může obtok zvýšit jeho koncentraci na polovinu, což by nemělo být zapomenuto, pokud je potřeba kombinace těchto dvou léků.

Amlodipin (norvask)

Jeho zdroje se týkají 3 generací léčiv, zatímco jiní tvrdí, že spolu s felodipinem, isradipinem, dilthezemem, nimodipinem, patří k antagonistům vápníku druhé generace. To však není tak důležité, protože určující skutečností je, že uvedené léky působí jemně, selektivně a nepřetržitě.

Amlodipin má vysokou tkáňovou selektivitu, ignoruje myokard, atrioventrikulární vedení a sínusový uzel a trvá až jeden a půl dne. Spolu s amlodipinem lze často najít lacidipin a lerkanidipin, které se také používají k léčbě arteriální hypertenze a jsou klasifikovány jako blokátory vápníkových iontů 3. generace.

Felodipin (v zajetí)

Má vysokou vaskulární selektivitu, která je 7krát větší než u nifedipinu. Lék se dobře kombinuje s beta-blokátory a je předepisován pro léčbu ischemické choroby srdeční, vaskulární nedostatečnosti, arteriální hypertenze v dávce předepsané lékařem. Felodipin může zvýšit koncentraci digoxinu až o 50%.

Isradipin (Lomir)

Trvání antianginálního účinku je až 9 hodin, při orálním podání lze pozorovat vedlejší účinky ve formě hyperémie obličeje a otoku nohou. V případě selhání oběhu způsobeného stagnací je vhodné intravenózní podání (velmi pomalé!) V dávce vypočítané lékařem (0,1 mg / kg hmotnosti za minutu - 1 injekce, poté 0,3 mg / kg - 2 aplikace). Je zřejmé, že pacient sám nemůže takové výpočty provádět ani podávat lék, proto se injekční roztoky tohoto léku používají pouze v nemocnici.

Nimodipin (Nimotop)

Lék se rychle vstřebává, hypotenzivní účinek se objeví asi za hodinu. Byl zaznamenán dobrý účinek intravenózního podání léčiva v počátečním stádiu akutní cévní mozkové příhody a v případě subarachnoidálního krvácení. Použití nimodipinu k léčbě mozkových katastrof je způsobeno vysokým tropismem drogy v mozkových cévách.

Nové léky ze skupiny antagonistů vápníku

Diltiazem

Diltiazem patří k novým typům blokátorů iontů vápníku, které lze také nazvat léky 3. generace. Jak již bylo zmíněno, zaujímá pozici: „verapamil - diltiazem - nifedipin“. S verapamilem je to podobné v tom, že je také „částečné“ sinusovému uzlu a atrioventrikulárnímu vedení a potlačuje, i když v menší míře, jejich funkci. Stejně jako nifedipin, diltiazem snižuje krevní tlak, ale dělá to jemněji.

Diltiazem je předepsán pro ischemickou chorobu srdeční, Prinzmetal angina a různé typy hypertenze, navíc snižuje pouze vysoký tlak (horní a dolní). Při normálním krevním tlaku zůstává lék indiferentní pro cévy, takže se nemusíte bát nadměrného poklesu tlaku a rozvoje hypotenze. Kombinace tohoto léku s thiazidovými diuretiky zvyšuje hypotenzní schopnost diltiazemu. I přes četné výhody nového nástroje by však mělo být zaznamenáno několik kontraindikací jeho použití:

Bepredil

Droga Bepredil má jedinečnou schopnost blokovat pomalé vápníkové a sodíkové kanály, které díky tomu mohou ovlivnit jak cévní stěnu, tak i vodivý systém srdce. Stejně jako verapamil a diltiazem působí na AV uzel, avšak v případě hypokalémie může vést k rozvoji komorových arytmií, proto se při předepisování befredilu tyto vlastnosti berou v úvahu a hladina iontů hořčíku a draslíku se neustále sleduje. Je třeba poznamenat, že tento lék obecně vyžaduje zvláštní péči, nekombinuje se s thiazidovými diuretiky, chinidinem, sotalolem, některými antidepresivy, takže iniciativa pacientů hrozí různými důsledky a bude absolutně nevhodná.

Foridon

Chtěl bych přidat na seznam léků původní antianginální lék vyrobený v Ruské federaci, nazývaný foridon, který v přiměřených dávkách může nahradit nifedipin a diltiazem.

Funkce, které musíte mít na paměti

Antagonisté vápníku nemají tolik kontraindikací, přesto jsou a musí být vzaty v úvahu:

  • Nifedipin se zpravidla předepisuje pro nízký počáteční tlak, v případě slabosti uzlin nebo těhotenství.
  • Pokouší se obejít verapamil, pokud je u pacienta diagnostikována porucha vodivosti AB, syndrom slabostových uzlin, závažné srdeční selhání a samozřejmě arteriální hypotenze.

Ačkoli případy předávkování blokátory vápníkových kanálů nebyly oficiálně zaznamenány, ale s podezřením na podobnou skutečnost se pacientovi podává intravenózně chlorid vápenatý. Léky této skupiny, stejně jako jakékoli jiné farmakologické látky, navíc vykazují některé vedlejší účinky:

  1. Zčervenání kůže obličeje a dekoltu.
  2. Snížení krevního tlaku.
  3. „Příliv“, jako u menopauzy, těžkosti a bolesti hlavy, závratě.
  4. Poruchy střev (zácpa).
  5. Zvýšená srdeční frekvence, otok, ovlivňující hlavně kotník a dolní končetinu - vedlejší účinek nifedipinu;
  6. Použití verapamilu může vést ke snížení srdeční frekvence a atrioventrikulárního bloku.

Tabulka: AK vedlejší účinky a kontraindikace

Vzhledem k tomu, že blokátory kalciových kanálů jsou často předepisovány v kombinaci s β-adrenergními blokátory a diuretiky, je nutné znát nežádoucí účinky jejich interakce: beta-blokátory zesilují pulsní redukci a zhoršené atrioventrikulární vedení a diuretika zvyšují hypotenzivní účinek AK, což je třeba mít na paměti, když výběr dávky těchto léků.

Antagonisté vápníku

Vápník je důležitým stopovým prvkem nezbytným pro normální a správné fungování lidského těla. U některých nemocí je však třeba tuto složku „zpomalit“. K tomu se používají speciální léky - antagonisté vápníku.

Antagonisté vápníku - co to je?

Vápník je aktivním účastníkem přenosu signálů z nervových receptorů do intracelulárních struktur, které pomáhají buňkám napnout se a stahovat. Jedním z důvodů rozvoje hypertenze je podle moderních lékařů změna poměru vápníku v buňkách a krevní plazmě. Množství vápníku v krevní plazmě se často snižuje a v buňkách se zvyšuje. To je plné skutečnosti, že buňky srdce a krevních cév reagují intenzivněji, než je třeba na dráždivé látky, hormony a další biologicky aktivní složky..

Léky - antagonisté vápníku, nebo AK, pomohou vyřešit tento problém. Jedná se o skupinu léků na hypertenzi, které se liší chemickým složením, ale mají společný mechanismus účinku. Spočívá ve skutečnosti, že existuje inhibice pronikání iontů vápníku zvláštními vápníkovými kanály do buněk srdce a cév.

Působení na lidské tělo

Antagonisté vápníku jsou mezi antihypertenzivy považováni za jeden z nejlepších léků. Dokonale se vypořádají s hlavním úkolem - přinášejí normální hodnoty krevního tlaku. Mají však další pozitivní vliv na tělo:

  1. Jsou schopni normalizovat srdeční frekvenci, díky čemuž jsou antagonisté vápníku používány jako antiarytmika.
  2. AK jsou předepisovány pacientům, kteří měli cévní mozkovou příhodu, protože léky mají pozitivní vliv na krevní oběh mozku, což je zvláště důležité pro aterosklerózu cév hlavy.
  3. Zabraňují tvorbě krevních sraženin, protože způsobují inhibici metabolismu Ca v buňkách, což přispívá k inhibici agregace destiček.
  4. Antagonisté vápníku jsou schopni snížit tlak v plicní tepně a způsobit expanzi průdušek. Přítomnost antiaterogenních vlastností umožňuje použít AK nejen jako antihypertenziva.
  5. Snižte stres v myokardu a jeho kontraktilitu. Antispastický účinek způsobuje expanzi koronárních tepen, což má za následek zvýšený krevní oběh v srdci. A to pomáhá zvýšit přísun kyslíku a živin do myokardu..

Indikace

Hlavní indikace předepisování léků AK jsou:

  • hypertenze;
  • Plicní Hypertenze;
  • CHD (ischemická choroba srdeční);
  • angina pectoris;
  • poruchy mozkové a periferní cirkulace;
  • Hypertrofické kardiomyopatie;
  • chronická onemocnění krčních tepen;
  • tachykardie a další abnormality v srdečním rytmu;
  • Raynaudova nemoc;
  • AK je také předepsán k prevenci záchvatů bolesti hlavy..

Klasifikace antagonistů vápníku

Existuje mnoho klasifikací blokátorů vápníku na základě chemického složení, délky působení léčiv atd. V roce 1996 odborníci navrhli novou klasifikaci AK. Léčiva blokující vápník byla rozdělena do tří skupin - léky první, druhé a třetí generace. Uvažujme podrobněji.

  1. Léky první generace zahrnují: verapamil, diltiazem a nifedipin. Tyto léky mají silný hypotenzní účinek, zejména Nifedipin, který často omezuje jejich účinné použití. Léky první generace mají nízkou biologickou dostupnost, krátkou dobu expozice a často vyvolávají vývoj nežádoucích účinků: způsobují bolesti hlavy, zarudnutí kůže, zvýšení srdeční frekvence.
  2. Seznam antagonistů vápníku druhé generace je poměrně široký: Benidipin, Isradipin, Manidipin, Nikaripin, Nilvadipin, Nimodipin, Nisoldipin, Nitrendipin, Felodipin. Tyto prostředky jsou účinnější, ale mají také nevýhody: pro mnoho je účinek krátkodobý, vrchol koncentrace je dosažen v různých časech, často není možné předem stanovit účinnost pacienta předem.
  3. AKs třetí generace byly vytvořeny s ohledem na nedostatky léků předchozích generací. Následující léky jsou zahrnuty do seznamu léků poslední generace: Amlodipin, Lacidipin, Lekarnidipin. Tyto léky mají následující výhody: vysoká biologická dostupnost, dlouhý poločas z těla, vysoká tkáňová selektivita.

Pokud vezmeme v úvahu praktické vlastnosti léčiv, pak v závislosti na účinku léčiv používaných na srdeční frekvenci a na tón sympatického nervového systému je AK ​​rozdělena do dvou podskupin:

  • dihydropyridinové léky - léky, které reflexně zvyšují srdeční frekvenci (například nikardipin, amlodipin, lacidipin);
  • non-dihydropyridin - snižují srdeční frekvenci (například Verapamil, Diltiazem) a mají podobné účinky jako beta-blokátory.

Způsob aplikace

Seznámíme se s metodou užívání některých drog.

  1. Nifedipine. Používá se perorálně v dávce 5 až 10 mg po jídle 3-4 krát během dne a k zastavení hypertenzní krize - 5-10 mg na jazyk.
  2. Nifedipinový retard (Corinfar retard). Přiřazeno k 10 - 20 mg dvakrát denně po jídle.
  3. Nifedipin GITS (kontinuální lék). Používá se 60 - 90 mg jednou denně.
  4. Felodipin. Předepisuje se po jídle 2,5 až 10 mg jednou denně. Tablety by měly být zaplaveny vodou, ale neměly by být rozdrceny ani žvýkány, ale měly by být brány celé. V případě potřeby se dávka postupně zvyšuje..
  5. Amlodipin. Používá se po jídle 2,5 až 10 mg jednou denně. V případě potřeby zvyšte dávku postupně. Maximální přípustná denní dávka je 10 mg.
  6. Lacidipine. Počáteční dávka pro dospělé je 2 mg denně. Pokud je to možné, musíte brát lék současně, nejlépe ráno. Plný účinek se rozvine po 3-4 týdnech pravidelného příjmu.
  7. Nizoldipine. Na začátku léčby je dávka 5 až 10 mg dvakrát denně. Podle indikací může být po 3 až 4 týdnech zvýšena na 20 mg najednou. Lék se užívá s jídlem ráno a večer. Nemůžete žvýkat, musíte pít hodně vody.
  8. Gallopamil. Přiřazeno k 50 mg 2krát denně. Měl by se užívat buď s jídlem, nebo ihned po něm, maximální přípustná dávka za den je 200 mg.
  9. Diltiazem. Užívá se 60 - 90 mg třikrát denně. Tablety by se neměly žvýkat, měly by se užít před jídlem a zapít velkým množstvím vody. Maximální denní dávka - 360 mg (4krát 90 mg).
  10. Diltiazem SR. Používá se jednou až dvakrát během dne, 120-180 mg během jídla.

Používejte během těhotenství a kojení

Užívání antagonistů vápníku během těhotenství a kojení je nežádoucí, protože studie, které by byly přísně kontrolovány u této skupiny pacientů, nebyly provedeny. Stojí za zvážení, že některé léky mohou pronikat jak do mateřského mléka, tak skrz placentu. Při intravenózním podání se u matky může vyvinout hypotenze, která způsobuje trápení plodu.

V některých případech však mohou být opodstatněné potenciální přínosy užívání léků obsahujících vápník k léčbě těhotných žen. O léčbě rozhoduje ošetřující lékař, který bere v úvahu jak stav matky, tak vlastnosti těhotenství..

Kontraindikace

Následující kontraindikace pro použití jsou určeny pro všechny přípravky s antagonistou vápníku:

  • nízký krevní tlak;
  • často období těhotenství (s výjimkou Verapamil, Nifedipine);
  • srdeční selhání se sníženou funkčností levé srdeční komory.

Vedlejší efekty

Nejběžnější vedlejší účinky, které se vyskytnou při užívání AK, jsou:

  • hyperémie kůže obličeje;
  • prudké snížení krevního tlaku;
  • otoky končetin;
  • snížení systolické aktivity levé komory.

Dihydropyridinové přípravky mohou vyvolat vývoj následujících nežádoucích účinků:

  • reflexní tachykardie;
  • periferní opuchy;
  • hypertrofie dásní;
  • migréna;
  • hyperémie kůže obličeje.

Non-dihydropyridin vápenaté antagonisty mohou způsobit:

  • poruchy sinusového rytmu;
  • snížený automatismus sinusového uzlu;
  • porucha atrioventrikulárního vedení;
  • problémy se stolicí, hepatotoxicita (Verapamil).

Antagonisté vápníku jsou účinné léky, které byly úspěšně použity k léčbě srdečních a cévních onemocnění. Za účelem dosažení maximálního užitku z užívání drog je nezbytné systematicky sledovat krevní tlak, srdeční frekvenci, AV vedení a je důležité kontrolovat přítomnost a závažnost srdečního selhání. Důležitým bodem je implementace doporučení lékaře a také si pamatujte, že samoléčení je nepřijatelné.

Antagonisté vápníku

Generace léků na hypertenzi ze skupiny antagonistů vápníku

V roce 1996 byla navržena nová klasifikace antagonistů vápníku s přihlédnutím k různým dobám působení léčiv, jejich tkáňové selektivitě a charakteristikám účinku na pacienty. V souladu s těmito kritérii byli antagonisté vápníku rozděleni na léky první, druhé a třetí generace:

Skupina antagonistů vápníkuPrvní generaceDruhá generaceTřetí generace
II AII B
DihydropyridinyNifedipineNifedipin SR a GITS, Nikardipin SR, Felodipine SRBenidipin, Isradipin, Manidipin, Nikaripin, Nilvadipin, Nimodipin, Nisoldipin, Nitrendipin, FelodipinAmlodipin, lacidipin, lekarnididin
BenzothiazepinyDiltiazemDlithiazem SR
FenylalkylaminyVerapamilVerapamil SR

Léky první generace - verapamil, diltiazem a nifedipin - mají řadu vlastností, které omezují jejich efektivní použití. Mají nízkou biologickou dostupnost, protože během počátečního průchodu játry procházejí významným metabolismem. Netrvají dlouho a často způsobují vedlejší účinky: tachykardie, bolesti hlavy, zarudnutí kůže. Verapamil a diltiazem snižují srdeční frekvenci a sílu.

Antagonisté vápníku druhé generace jsou účinnější, ale mnoho z nich také netrvá dlouho, jejich účinnost pro pacienty často nelze předem odhadnout. Vrcholné koncentrace těchto léků v krvi těchto pacientů se dosahuje v různých časech.

Při vytváření antagonistů vápníku třetí generace byly brány v úvahu nevýhody prekurzorů. Tato léčiva se vyznačují vysokou biologickou dostupností, dlouhým poločasem v těle (amlodipin - až 40-50 hodin) a vysokou selektivitou pro tkáně. To jim přináší významné výhody při léčbě hypertenze..

Vedlejší účinky antagonistů vápníku a kontraindikace jejich použití

Vedlejší účinky antagonistů vápníkuKontraindikace
Společné pro dihydropyridinové a ne dihydropyridinové kalciové antagonisty
  • Hypotenze
  • Periferní edém (častěji u přípravků dihydropyridinu; podle výrobců „lipofilní“ dihydropyridin 3 generace léku lacidipin a lerkanidipin vykazují nižší výskyt otoků)
  • Zčervenání obličeje, pocity „návaly horka“ (častější u dihydropyridinových přípravků)
  • Snížená systolická funkce levé srdeční komory (kromě amlodipinu a felodipinu)
  • Nízký krevní tlak
  • Srdeční selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory (s výjimkou amlodipinu a felodipinu)
  • Těhotenství, s výjimkou nifedipinu (lze použít v trimestrech I-III) a verapamilu (lze použít v trimestrech II-III)
Pro dihydropyridinové vápníkové antagonisty
Reflexní tachykardie (zejména u krátkodobě působících nifedipinů, v menší míře pro retardaci nifedipinů, felodipin)
Pro antagonisty vápníku bez dihydropyridinu
  • Bradykardie
  • Porušení atrioventrikulárního vedení
  • Snížený automatismus sinusového uzlu
  • Zácpa (verapamil)
  • Hepatotoxicita (verapamil)
  • Bradykardie
  • AV blok 2 a 3 stupně bez implantace umělého kardiostimulátoru
  • Syndrom slabosti uzlin (bez implantace umělého kardiostimulátoru)
  • Overexcitační syndromy s paroxysmy fibrilace síní / flutteru, s epizodami antidromické tachykardie
  • Jakákoli tachykardie se širokými QRS komplexy
  • Kombinace blokátorů beta

Studie na zvířatech ukázaly, že antagonisté vápníku inhibují nadměrnou sekreci inzulínu blokováním vstupu iontů vápníku do beta buněk slinivky břišní. Inzulín se podílí na vývoji arteriální hypertenze, stimuluje uvolňování „stimulačních“ hormonů, zahušťování cévní stěny a zadržování solí v těle.

Generace antagonistů vápníku

BKK (nebo pomalé blokátory vápníkových kanálů) - léky s heterogenní strukturou. Byly vyvinuty na základě výše uvedených 4 tříd látek.

Léčivé látky, které byly charakterizovány méně vedlejšími účinky a měly významnou terapeutickou hodnotu, byly předem izolovány a staly se předky skupiny léků (první generace). Další látky, které mají klinicky významné účinky lepší než první generace BCC, byly klasifikovány v II. A III. Generaci BCC v klasifikaci

Níže je uvedena klasifikace fenylalkylaminů, difenylpiperazinů a benzodiazepinů podle generace, kde jsou počáteční léčivé látky zařazeny do určité třídy. Jsou uvedeny jako mezinárodní nechráněná jména..

Difenylpiperaziny a benzodiazepiny mají odlišnou strukturu, ale tyto blokátory kalciových kanálů mají společnou nevýhodu - rychle se vylučují z krve a mají malou šířku terapeutického účinku. Asi o 3 hodiny později se odstraní polovina celé dávky léčiva, aby se vytvořila stabilní terapeutická koncentrace, bylo nutné předepsat 3- a 4-násobné dávky během dne.

Vzhledem k malým rozdílům v terapeutických a toxických dávkách způsobuje zvýšení frekvence podávání léků první generace riziko intoxikace těla. Současně jsou blokátory dihydropyridinového vápníkového kanálu první generace špatně tolerovány, pokud jsou předepsány v takových dávkách. Z tohoto důvodu je jejich podávání omezeno na oslabení terapeutických účinků, a proto nejsou vhodné pro monoterapii.

Nahrazovali a syntetizovali a testovali blokátory vápníkových kanálů 3. generace, které jsou přítomny pouze ve skupině dihydroperidinů. Jedná se o léky, které mohou zůstat v krvi déle a uplatňovat svůj terapeutický účinek. Jsou účinnější a bezpečnější a lze je v širším měřítku použít pro řadu patologií. Klasifikace těchto léčiv je uvedena níže..

Moderní blokátory dihydropyridinového vápníkového kanálu jsou léčiva s prodlouženou dobou účinku. Jejich farmakodynamické vlastnosti jim umožňují předepsat je dvakrát a jednorázově během dne. Také léky řady dihydropyridinů jsou charakterizovány tkáňovou specificitou s ohledem na srdce a cévy periferního lože.

Mezi představiteli třetí generace jsou blokátory pomalých vápníkových kanálů, léky, na jejichž základě se dnes v terapii běžně používají. Lerkanidipin a lacidipin jsou schopny rozšířit krevní cévy, což výrazně zvyšuje antihypertenzní léčbu. Častěji se kombinují s diuretiky a tradičními ACE inhibitory..

Seznam běžných drog BKK (AK)

AK dihydropyridinový typ, v klasifikační formě nifedipinová skupina. Hlavním principem účinku je tkáň hladkých svalů krevních cév. Existují léky s takovými deriváty:

  • barnidipin;
  • isradipin;
  • manidipin;
  • nikardipin;
  • nilvadipin;
  • nimodipin;
  • nizoldipin;
  • nitrendipin;
  • nifedipin;
  • riodipin;
  • felodipin;
  • efondipin.

Non-dihydropyridinový typ AA jsou založeny na zástupcích verapamilu představovaného různými syntetizovanými látkami, mezi nimiž je široce dostupný pouze verapamil. Hlavním principem účinku je svalová tkáň všech orgánů oběhového systému. Přináší se zde léky s takovými deriváty:

  • verapamil;
  • anipamil;
  • devapamil;
  • thiapamyl;
  • tyropamyl;
  • falipamil;
  • gallopamil.

Většina výše uvedených názvů se nenachází v lékárenských řetězcích v Ruské federaci. S ohledem na tak širokou škálu léčiv s podobným účinkem je však možné účinně léčit komerčně dostupnými produkty..

Výběr léku AK závisí na povaze onemocnění a základních vlastnostech léků. BCC jsou předepsány pro hypertenzi, anginu pectoris, aterosklerózu, tachykardii, hypertrofii levé komory.

AKs poslední generace, jak bylo uvedeno, mají vyšší účinnost a navíc mají další pozitivní vlastnosti, například alfa-adrenolytickou a sympatolytickou aktivitu. Mezi zástupce generací BCC 3 (všechny dihydropyridin) patří:

Pro dlouhodobou léčbu jsou bezpečnější léky 2. a 3. generace díky vylepšenému složení, eliminaci nežádoucích důsledků a vysokým ukazatelům výkonnosti. Tyto léky také nezpůsobují zvýšení srdeční frekvence, ale naopak vedou ke snížení

Což je velmi důležité u nemocí, jako je hypertenze.

Nejlepšího terapeutického účinku je dosaženo v klidu a při cvičení méně výrazné.

Nedoporučuje se samoléčovat. Volba nástroje a princip jeho použití je výsadou odborníka

Je velmi důležité přísně dodržovat předpis, nepřekračovat dávkování. Protože AK má mimo jiné diuretický účinek

Před zahájením léčby se ujistěte, že jste si přečetli indikace a kontraindikace, seznam možných vedlejších účinků. BCC se ve světové lékařské praxi používá více než 50 let a prokázalo se, že jsou spolehlivými a účinnými činiteli v boji proti kardiovaskulárním onemocněním..

Doprovodné terapeutické účinky

Jakékoli blokátory vápníkových kanálů, jejichž mechanismus účinku nebyl dostatečně studován, mají sekundární účinky. Jejich použití je také omezeno nedostatečnou informativitou dostupných vědeckých studií, jejichž cílem je prokázat vhodnost užívání tohoto léku při chronické ischemii myokardu. Zde jsou také užitečné následující účinky skupiny léků:

  • blokáda vápníkových kanálů v krevních destičkách se snížením rychlosti jejich agregace;
  • zlepšení průtoku krve ledvinami se snížením aktivity RAAS a poklesem krevního tlaku.

Nimodipin je selektivní pro mozkové cévy, a proto snižuje pravděpodobnost sekundárního vazospazmu při subarachnoidálních krváceních. U CHF jsou však BCC nežádoucí, protože zhoršují prognózu života. Přijetí amlodipinu a felodipinu je povoleno pouze v případě závažné arteriální hypertenze nebo anginy pectoris, které nejsou korigovány betablokátory, ACE inhibitory a diuretiky. Ke stejnému účelu lze použít lerkanidipin a lacidipin..

Vedlejší efekty

AK způsobí vazodilataci. V důsledku toho se mohou objevit závratě, bolesti hlavy, zarudnutí obličeje, bušení srdce. V důsledku nízkého cévního tónu dochází k otokům na holeninách, kotnících, chodidlech. To platí zejména pro přípravky nifedipinu..
AK zhoršuje schopnost myokardu stahovat se (negativní inotropní účinek), zpomalit srdeční frekvenci (negativní chronotropní účinek), pomalé atrioventrikulární vedení (negativní dromotropní účinek). Tyto vedlejší účinky jsou výraznější u derivátů verapamilu a diltiazemu..

Při použití přípravků nifedipinu je možné zácpa, průjem, nevolnost a ve vzácných případech zvracení. Použití verapamilu ve vysokých dávkách u některých pacientů způsobuje těžkou zácpu.
Zcela zřídka se vyskytují vedlejší účinky na kůži. Projevují se zarudnutím, vyrážkou a svěděním, dermatitidou, vaskulitidou. Ve vážných případech se pravděpodobně vyvine Lyellův syndrom..

Antiarytmika - seznam

Na farmaceutickém trhu jsou široce zastoupeny léky na srdeční arytmii: seznam těchto léků se neustále rozšiřuje, vynalezou se nová, vylepšená léčiva. Pro každou ze skupin je však zástupce, který je časově testován a prokázal se jako účinný v boji proti narušení srdečního rytmu. Podívejme se na ty hlavní podrobněji..

Léčiva stabilizující membránu

Termín antiarytmikum stabilizující membránu se běžně používá k označení blokátorů sodíkových kanálů. Tato skupina léků zpomaluje procesy vedení v sodíkových kanálech srdečního svalu. Díky zablokování kanálů v kardiomyocytech síní a komor, systém His-Purkinje znamená normalizovat srdeční frekvenci. Na EKG se to zobrazí jako rozšíření P-vlny, prodloužení PR-intervalu a jejich kombinace.

Podle zvláštností kinetického účinku sodíkových kanálů se v lékařské praxi používá následující rozdělení membránových stabilizátorů do podskupin:

  • IB - mají rychlou kinetiku. Zástupci skupiny: Lidokain, Trimecain, Tokainid;
  • IC - se vyznačují pomalou kinetikou: Aimalin, Etatsizin;
  • IA - vykazují střední kinetiku: chinidin, etmosin, disopyramidy.

Beta-blokátory léků

Ve stresových situacích, vysokém krevním tlaku, ischemii, poruše autonomního systému v krevním řečišti, existuje mnoho katecholaminů. Tyto látky přímo ovlivňují beta-adrenergní receptory myokardu, což vede k narušení srdeční stability a arytmie. Působení beta-blokátorů je zaměřeno na nadměrnou stimulaci receptorů, které chrání srdeční sval.

Současně léky z této skupiny antiarytmik snižují excitabilitu systému srdečního vedení, což vede ke zpomalení srdečního rytmu. Díky těmto vlastnostem lze beta-blokátory použít k léčbě flutteru, tato antiarytmika pomáhají s fibrilací síní a používají se k prevenci a zmírnění arytmií. Jako zástupci této skupiny používají léky na fibrilaci síní následující:

  • Metoprolol;
  • Nadolol;
  • Alprenolol;
  • Cordanum;
  • Propranolol;
  • Acebutalol.

Drogy - antagonisté vápníku

Blokátory pomalých vápníkových kanálů jsou určeny k zastavení toku iontů vápníku. V důsledku toho je pozorováno potlačení aktivních ektopických ložisek v předsíni, což pomáhá redukovat automatizaci sinusového uzlu. Léky této skupiny se používají k prevenci a léčbě paroxysmů tachykardie supraventrikulárního typu. Tato antiarytmika jsou účinná pro extrasystoly. Mezi použité antagonisty vápníku patří:

Blokátory draslíkových kanálů

Tyto léky pro poruchy srdečního rytmu jsou navrženy tak, aby prodloužily trvání akčního potenciálu a poskytovaly žáruvzdornou tkáň. Při jejich použití dochází ke zhoršení schopnosti svalových vláken srdce přenášet pulzy při vysokých frekvencích konstantní rychlostí. V důsledku toho je zaznamenán pokles v automatizaci a rozšíření akčního potenciálu. Při provádění EKG se zaznamenává prodloužení intervalu QT. Mezi hlavní představitele této skupiny patří následující drogy:

Antiarytmika pro komplexní terapii

Léčiva proti arytmii často nejsou schopna normalizovat srdeční frekvenci. To může být způsobeno přítomností dalších patologií kardiovaskulárního systému. V takových případech, pro komplexní léčbu, lékaři předepisují léky, výsledné metabolické procesy, rovnováhu iontů v myokardu.

Proto se často používají produkty obsahující hořčík. Pomáhají nejen v prevenci arytmií, ale také při pozorovaných paroxysmech komorové terapie. Mezi léky používané pro komplexní léčbu lze rozlišit následující léky:

Historický odkaz

Vývoj drog byl aktivně prováděn v polovině minulého století. Na počátku 60. let byl verapamil získán syntetizací aktivních analogů papaverinu. O pět let později byl syntetizován nifedipin ao dalších pět let později diltiazem. Přípravky založené na těchto látkách se staly první generací AK.

Vědci se však nezastavili. Studiem vlastností již syntetizovaných látek byly objeveny jejich jedinečné schopnosti. Hlavním úkolem vývojářů zůstalo při hledání originálního vzorce univerzálního použití. A co máme v tuto chvíli? Kvůli netypické povaze vápníkových kanálů (existuje 6 typů s různými vlastnostmi a lokalizací tkání) byla vytvořena celá klasifikace jejich blokátorů. Antagonisté vápníku poslední generace (a celkem tři) mají nejen trvání účinku a minimum vedlejších účinků, ale také řadu dalších vlastností.

TYPY BALENÍ KALCIOVÉHO KANÁLU

Verapamil - zástupce třídy blokátorů vápníkových kanálů

KARDIOLOGIE - prevence a léčba srdečních chorob - HEART.su

Pravidla pro užívání blokátorů vápníkových kanálů

Je nejlepší brát tyto léky s jídlem nebo pít mléko. Dávkování, četnost podávání a trvání léčebného postupu předepisuje pouze lékař. Během léčby blokátory kalciových kanálů se doporučuje kontrolovat srdeční frekvenci. Při výrazném poklesu by se měl poradit s lékařem. Možná budete muset změnit dávkování. Kromě toho se doporučuje lékař pravidelně sledovat, aby mohl vyhodnotit účinnost léčby..

Při užívání blokátorů vápníkových kanálů se nedoporučuje pít grapefruitový džus ani konzumovat grapefruity. Během léčby nemůžete pít alkohol, protože zvyšuje nežádoucí účinky blokátorů vápníkových kanálů. Současné užívání jiných antihypertenziv s těmito léky může vést k významnému poklesu arteriálního tlaku.

K léčbě hypertenze se používají tři typy blokátorů vápníkových kanálů.

o Dihydropyridiny - jedná se o léky, které nezpomalují práci srdce. Mezi nimi si všimneme například amlodipin (norvask), nifedipin, felodipin

Působení blokátorů vápníkových kanálů

Působením blokátorů vápníkového kanálu je to, že inhibují přechod iontů vápníku do buněk srdce a krevních cév. V důsledku tohoto účinku se krevní cévy rozšiřují a srdce se zmenšuje méně. Verapamil a diltiazem se nedoporučují pro srdeční selhání. Všechna tato léčiva jsou však účinná při léčbě poruch srdečního rytmu. Mnoho přípravků blokátorů vápníkových kanálů je k dispozici jak ve formě léků rychlého a krátkodobého účinku, tak i dlouhých (prodloužených)..

Použití blokátorů vápníkového kanálu s krátkodobým účinkem může vést k dlouhodobým důsledkům ve formě mozkových příhod nebo infarktu myokardu. Důvodem je kolísání krevního tlaku a srdeční frekvence. Při použití prodloužených přípravků jsou takové vedlejší účinky méně.

Vedlejší účinky blokátorů vápníkových kanálů

Závrať; hypotenze; poruchy srdečního rytmu; suchá ústa otok (hlavně na nohou); bolest hlavy; nevolnost; únava vyrážka; zácpa nebo průjem.

Verapamil patří do třídy blokátorů vápníkových kanálů. Mechanismus jeho působení spočívá v tom, že zabraňuje pronikání iontů vápníku do buněk hladkého svalstva krevních cév, čímž se uvolňuje. To vede k rozšíření lumen tepen a ke snížení krevního tlaku..


Aplikace: verapamil se používá k léčbě hypertenze, anginy pectoris a srdečního selhání. Verapamil snižuje vodivost v srdeční tkáni, takže může být také použit pro srdeční arytmie, jak pro léčbu, tak pro prevenci.


Dávkování. Verapamil se předepisuje v dávce 180 až 480 mg denně. Denní dávka může být rozdělena na 1, 2 nebo 3 dávky. Dávku předepisuje pouze lékař. Droga se užívá s jídlem..

Interakce s léky: při kombinaci verapamilu s beta-blokátory může dojít k prudkému zpomalení srdečního rytmu. Užívání verapamilu může zvýšit hladinu některých léků v krvi: digoxin, karbamazepin a theofylin

U některých pacientů může verapamil snížit hladinu lithiových přípravků, což je důležité zvážit


Používejte během těhotenství a kojení. Verapamil prochází placentou do plodu a vylučuje se také do mateřského mléka. Účinky na plod a novorozence nejsou známy..


Vedlejší efekty. Vedlejší účinky verapamilu jsou malé a dočasné. Může způsobit závratě, slabost v důsledku pomalejší funkce srdce a snížení krevního tlaku. Jiné účinky mohou zahrnovat otoky nohou, kožní vyrážky, bolesti hlavy a zácpu..

Kromě toho může verapamil způsobit určitou odchylku v ukazatelích jaterních funkcí, ale dočasný. Verapamil může snížit srdeční frekvenci. Může také příliš snížit krevní tlak (ve vzácných případech). Navíc u pacientů se zhoršenou srdeční aktivitou může způsobit srdeční selhání..

+7 495 545 17 44 - kde a od koho srdce působí

  • Inhibitory ACE
  • Blokátory receptoru angiotensinu
  • Typy blokátorů vápníkových kanálů
  • Beta blokátory - použití a upozornění
  • Diuretika
  • Léky volby při léčbě hypertenze

Mechanismus působení antagonistů vápníku

Antagonisté vápníku blokováním vápníkových kanálů přispívají k relaxaci nevyřešených vaskulárních svalů (arteriální vazodilatace); způsobit pokles kontraktility myokardu (negativní inotropní účinek); snížení srdeční frekvence (negativní chronotropní účinek); zpomalení vodivosti (negativní dromotropní účinek); inhibovat agregaci destiček potlačením syntézy tromboxanu; eliminovat endoteliální dysfunkci zvýšením produkce vazorelaxujícího faktoru (NO) a inhibicí syntézy vazokonstriktor-endotelinu-1; provádějí účinek snižující lipidy (snižují obsah LDL a zvyšují koncentraci HDL; inhibují sekreci inzulínu a glukagonu; zvyšují průtok krve ledvinami, snižují proteinurii.