Moderní léčba hemangiomů u dětí

Hemangiomy u dětí jsou nejčastějšími benigními cévními nádory, které tvoří více než 50% všech dětských nádorů [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16]. Pokud jde o morfologickou příslušnost těchto novotvarů

Hemangiomy u dětí jsou nejčastějšími benigními cévními nádory, které tvoří více než 50% všech dětských nádorů [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16].

Pokud jde o morfologickou příslušnost těchto novotvarů, lze bezpečně dojít k závěru, že hemangiomy jsou nádorové a ne dysplastické [6, 13, 15]..

Mnoho autorů prokázalo vysokou mitotickou aktivitu v nádorových buňkách a současně byla zaznamenána možnost spontánní regrese hemangiomů, což plně odpovídá nádorové povaze onemocnění [6, 10, 14, 17].

I přes jejich dobrou kvalitu se hemangiomy vyznačují rychlým progresivním růstem. Pěstováním ničí okolní tkáň a způsobují dětem významné kosmetické poškození. To se primárně týká hemangiomů obličeje a hlavy. S lokalizací hemangiomů na očních víčkách, ušních boltcích, nosu a také na ústní sliznici se mohou kromě kosmetických problémů objevit čistě fyziologické problémy ve formě narušených funkcí některých důležitých orgánů (zrak, sluch, dýchání). Proto lze říci, že některé znaky klinicky maligního průběhu jsou u hemangiomů vlastní..

Charakteristickým rysem průběhu hemangiomů je nepředvídatelnost jejich „chování“; někdy se malý, skvrnitý hemangiom líce během 2 až 3 týdnů může proměnit v rozsáhlý a hluboký angioma složité anatomické lokalizace (například hemangiom parotidové oblasti, bez tendence k zakrnění). Výpočet spontánní regrese v těchto případech je neopodstatněný a ztráta času zjevně není ve prospěch pacienta..

Kromě toho mohou cévní nádory ulcerovat, způsobit krvácení a být infikovány. Charakteristickým rysem ulcerovaných a hnisavých hemangiomů je prodloužený průběh nemoci a absence tendence k rychlému hojení ulcerativních povrchů..

Samostatná diskuse si zaslouží spontánní regresi hemangiomů. Podle našich údajů se spontánní regrese nachází kolem 7–8% jednoduchých hemangiomů, které se nacházejí v „uzavřených“ částech těla a pouze u dětí ve věku nad jeden rok. Cavernous a kombinované hemangiomy prakticky neklesají.

Doufat v spontánní regresi velkého a hlubokého angiomu tváří v tvář malému předčasnému dítěti do šesti měsíců by byla chyba!

Proces hemangiomů je poměrně složitý a vyžaduje stálou pozornost a čím je dítě menší, tím pečlivěji musíte monitorovat stav hemangiomů. Obzvláště rychlý růst angiomas je pozorován v první polovině života dítěte, po kterém růst zpomaluje, s výjimkou hemangiomů složité anatomické lokalizace.

Vzhledem k tomu, že prognóza je v raném věku poměrně komplikovaná, mělo by být podle našeho názoru léčba hemangiomů zahájena co nejdříve, a dokonce ani předčasná péče o dítě není kontraindikací k včasné léčbě..

Pravděpodobně neexistuje a nemůže existovat univerzální metoda léčby hemangiomů u dětí. Ačkoli morfologické údaje jasně podporují nádorovou povahu angiomasů, použití jednoduchých a účinných chirurgických a parasurgických metod léčby vede k pozitivnímu výsledku..

Klinika dětské chirurgie na Ruské státní lékařské univerzitě po dobu 20 let získala zkušenosti s léčbou 300 tisíc dětí hemangiomy různé lokalizace a typu.

Ale při řešení problému léčby hemangiomů jsme narazili na skupinu pacientů s rozsáhlými a hlubokými hemangiomy složité anatomické lokalizace: obličej, příušní oblast a krk.

Tyto hemangiomy se vyznačují určitou zvláštností: rychlý růst nádoru, klinická malignita průběhu, charakterizovaná různými úrovněmi destrukce okolních tkání, ulcerací, arteriálním krvácením. Léčba takových hemangiomů představuje pro chirurga značné potíže, protože tradiční metody jsou nejčastěji neúčinné.

Proto jsme se rozhodli tyto pacienty rozdělit do samostatné skupiny (viz tabulka)..

Při analýze získaných údajů se přístup k léčbě hemangiomů u dětí stává zcela zřejmým. Jednoduché hemangiomy představují nejmenší problém, hemangiomy komplexní anatomické lokalizace představují největší problém, ačkoli v kvantitativním smyslu první z nich jasně převažuje nad druhým.

Ze stávajících metod je nejúspěšnější pro léčbu jednoduchých hemangiomů lokální kryodestrukce pomocí aparátu, kde se jako chladivo používá kapalný dusík (s teplotou –1960 ° C) [3, 8].

Kryogenní léčba hemangiomů se provádí ambulantně. Zvláštní péče o dítě není nutná. Metoda je jednoduchá, ekonomická, nevyžaduje anestézii, je absolutně bez krve. Během zákroku a po něm není pozorováno porušení celkového stavu dítěte, horečka a patologické reakce.

Optimální doba kryoterapie je 20-30 s pro hemangiomy umístěné na kůži a 7-15 s pro hemangiomy umístěné na sliznicích.

V případě vícečetných hemangiomů, zejména pokud se jednalo o malé a střední velikosti, jsme provedli kryodestrukci dvou nebo tří angiomas současně, ale tak, aby celková plocha kryokonzervy nepřesáhla 10 cm.

Pokud jsou hemangiomy lokalizovány v místech nejvíce zranitelných po traumatu, zejména v perineu a hýždě, neměla by plocha jediné kryoterapie přesáhnout 5 cm2.

U velkých a rozsáhlých hemangiomů by měla být léčba prováděna v několika fázích s intervaly mezi nimi 10-14-21 dnů. Během této doby místní reakce v oblasti kryoterapie ustupuje a léčba může být opakována.

Aby se zabránilo šíření nádorového procesu a omezil růst hemangiomů, doporučuje se zahájit léčbu z periferie..

Nejvýraznější perifokální edém je pozorován po kryoterapii na hemangiomech obličeje, očních víčkách, ohybových plochách, jakož i na sliznici rtů a genitálií. Třetí nebo čtvrtý den je pozorována tvorba suché kůry, epitelizace spadá pod strupu po dobu 2-4 týdnů.

Úspěchu v kryogenní léčbě lze dosáhnout ve 100% případů. Velmi důležitým aspektem léčby je dosažení dobrých kosmetických a estetických výsledků (99,7%) díky vlastnostem regenerace kůže po kryogenních intervencích (organotypová regenerace). Komplikace kryogenní léčby hemangiomů jsou velmi vzácné, v 0,2% případů.

Mezi obecně přijímanými léčebnými metodami je nejoblíbenější chirurgická excize tumoru s nebo bez štěpu kůže..

V 95% případů klinika opustila tradiční chirurgické metody léčby hemangiomů a upřednostňovala účinné konzervativní metody. Kromě toho se v průběhu 20 let frekvence chirurgických zákroků snížila o 50krát.

Chirurgická metoda je nejvhodnější pro lokalizaci hemangiomů v „uzavřených“ částech těla, zatímco excize nádorů v obličeji a krku je kosmetickým problémem.

Je také vhodné použít metodu chirurgické léčby pro zralé formy hemangiomů, které dokončily svoji diferenciaci. Operace jako nápravná metoda může být použita v přítomnosti přebytečné kůže místo velkého hlízového hemangiomu v případě úplného spontánního vymizení.

Pro léčbu malých kavernózních hemangiomů obličeje a nosu se úspěšně používá skleroterapie. Je založen na principu aseptického zánětu nebo trombózy krevních cév vznikajících v hemangiomu v důsledku zavedení sklerotizujících látek.

U všech pacientů bylo na injekci použito 70% alkoholu, otok v místě vpichu zmizel sám v den 5-6.

Nevýhodou injekční metody léčby je bolest a délka léčby, 76% pacientů vyžadovalo další opakované injekce alkoholu.

Diatermoelektrokoagulace se používá mnohem méně často, pouze u malých bodových angiomas, v případech, kdy se nádor nachází v oblastech, kde nelze použít jiné léčebné metody..

Účinná, zejména v první polovině života dítěte, hormonální substituční terapie hemangiomů. Tuto léčebnou metodu jsme použili u 630 pacientů..

Při výběru pacientů pro kortikosteroidní terapii jsme se řídili následujícími kritérii: složitost, to znamená kritičnost anatomické lokalizace; rozsah léze; rychlý růst hemangiomů a poškození nádorů v různých anatomických oblastech.

Věříme, že nejrozsáhlejší a nejsložitější hemangiomy u dětí jsou podrobeny hormonální terapii..

Hormonální ošetření bylo prováděno prednisonem v dávce 4 až 6 mg na 1 kg hmotnosti dítěte. Denní dávka prednisonu v tabletách byla rozdělena do dvou dávek: v 6 hodin ráno dítě dostalo 2/3 dávky, v 9 hodin ráno 1/3 dávky. Lék byl užíván každý druhý den bez snížení dávky. Trvání léčby bylo 28 dní.

Po druhém nebo třetím podání prednisonu většina pacientů vykazovala známky regrese angiomas, blanšírování a určité zploštění nádoru. A na konci průběhu prednisonové terapie došlo ke snížení objemu všech hemangiomů, jejich růst se zastavil a na povrchu nádoru se objevily bělavé ostrůvky zdravých oblastí kůže, které rozdělily angioma na menší a menší oblasti. Po přestávce 1–2 měsíce se v případě potřeby opakovaly hormonální terapie stejným způsobem.

Během léčby prednisonem a po jejím stažení nebyly pozorovány žádné komplikace.

Hormonální terapie je poměrně účinná metoda léčby angiomas, avšak s vysokou účinností (98%) je téměř nemožné dosáhnout požadovaného kosmetického výsledku. Pouze 2% dětí dokázaly léčit angiomy úplně pomocí hormonální terapie, léčba hemangiomů jinými metodami může vyřešit pouze kosmetické problémy.

Rentgenová terapie hemangiomů se týká vysoce účinných metod. Je velmi efektivní, pokud se ošetření provádí u dětí od 3 do 8 měsíců, protože v tomto věku je citlivost tkáně angiomy na ionizující záření velmi vysoká, což zajišťuje léčbu hemangiomů s úplným obnovením normální kůže.

Radioterapie s úzkým zaměřením se používá k léčbě hemangiomů v oblastech, kde nelze použít jiné metody, jako je oběžná dráha, retrobulbární prostor nebo velkoplošné jednoduché hemangiomy.

Jednotlivé fokální dávky se pohybovaly od 0,8 do 1,6 Gy, v závislosti na věku dítěte. Indikací pro zastavení radiační terapie pro angiomy byla zpomalení růstu a blanšírování hemangiomu, to znamená, že léčba byla prováděna před výskytem symptomů regrese, podobně jako u přírodních, po nichž bylo záření zastaveno [7]..

Při radiační terapii v dávkách, které nezpůsobují místní reakci, se nevyvíjejí změny v kůži a měkkých tkáních. Je třeba mít na paměti, že tento způsob léčby je stále relativně komplikovaný a aby se projevil účinek radiační terapie, vyžaduje se poměrně dlouhá doba..

Při léčbě kavernózních a kombinovaných hemangiomů se zřetelnou podkožní částí, často se složitou anatomickou lokalizací, by mělo být kryo-zesílení provedeno kvůli destabilizaci „vázané vody“ předběžným vystavením mrazicí oblasti mikrovlnám. Mikrovlnné ozařování se provádí ve fyzioterapeutickém režimu po dobu 3-5 minut, následná kryodestrukce se provádí ve výše uvedených režimech.

Podle našeho názoru není předčasnost kontraindikací k provádění mikrovlnné kryodestrukce. V některých případech je vhodné provádět mikrovlnné kryogenní ošetření podle individuálních indikací, například u novorozenců nebo v případě relativně velkého objemu nádoru..

Metoda mikrovlnné kryodestrukce vám umožňuje částečně nebo úplně opustit chirurgickou léčbu a dosáhnout dobrého výsledku (98%).

Klinika vyvinula přístup k diagnostice rozsáhlých a hlubokých hemangiomů složité anatomické lokalizace, spočívající v povinné angiografii. V důsledku toho byly identifikovány určité vzorce, které podle našeho názoru vysvětlují důvod neúčinnosti léčby takových nádorů. Ukázalo se, že silný arteriální kmen, který ho živí, prochází hemangiomem, často abnormální povahy, který vytváří podmínky pro aktivní růst vaskulárního nádoru.

Po povinné angiografii a embolizaci nádoru se provede ošetření. Vzhledem k převládající poloze nádorů v projekci obličejového nervu bylo nejvhodnější použít mikrovlnný kryogenický zásah, protože tato metoda zaručila bezpečnost obličejového nervu, obličejových svalů a obličejových obrysů dítěte..

Zákrok nebyl doprovázen krvácením a nebyl pro pacienta obtížný. Během 5-6 měsíců hemangiom zmizel a zanechal za sebou oblasti atrofované kůže a atrofické jizvy..

Nevýhodou této techniky je vývoj masivního edému obličeje, který trval až 5-7 dní a poté zmizel sám o sobě, stejně jako relativní, ale stále chirurgický zákrok.

Na obr. 1, 2 představuje dítě s parotidovým angiomem před a po léčbě (pomocí mikrovlnné kryodestrukce).

V posledních letech byla studována technika lokální mikrovlnné hypertermie extenzivních a hlubokých angiomatů parotidové oblasti a ne bez úspěchu. Tato technika byla implementována u 180 pacientů. Způsob spočívá ve zvýšení teploty v nádoru, zaznamenané zavedením senzoru ve formě jehly pod nádor. Teplota se upraví na 43 až 40 ° C a udržuje se na této hladině po dobu 5 až 6 minut.

Jednou z hlavních výhod této techniky je odmítnutí chirurgického zákroku, absence otoků a schopnost rychle vyprázdnit dětský domov. Kosmetické intervence, pokud je dítě potřebuje, lze provádět ve vyšším věku.

Na obr. 3, 4 představuje dítěti s oboustranným angiomatem komplexní lokalizace před a po léčbě (metoda lokální hypertermie).

Moderní léčba hemangiomů u dětí a použití celého arzenálu nástrojů dostupných v pediatrické chirurgii tak umožňuje úplné vyléčení nádoru s dobrým kosmetickým výsledkem. A proto si nejen zdravé, ale také krásné dítě!

Literatura
1. Bairov G. A. Chirurgie malformací u dětí. L., 1968, str. 1 561-577.
2. Isakov Yu F. F. Chirurgické choroby u dětí. M., 1993, str. 519-562.
3. Kandel E. I. Kryochirurgie. M., 1974, str. 303.
4. Kondrashin N. I. Klinika a léčba hemangiomů u dětí. M. 103.
5. Krakowski N. I., Taranovich V. A. Hemangiomas. M., 1974, str. 168.
6. Lebkova N. P., Kodryan A. A. O hystegenezi a mechanismu regrese vrozených kožních hemangiomů u dětí // Patol Archiv, 1997, č. 3. sec 44-50.
7. Svistunova TM, nízkonapěťová radioterapie pro hemangiomy u dětí. L, 1974, str. 142.
8. Sitkovský N. B., Geraskin V. I., Shafranov V. V., Novák M. M. Léčení hemangiomů u dětí tekutým dusíkem. Kyjev, 1968, str. 120.
9. Ternovsky S. D. Chirurgie dětství. M. 1959, str. 179-200.
10. Fedoreev G. A. Hemangiomas. L, 1974, str. 192.
11. Demuth R. J., Miller S. H., Keller F. Komplikace embolizační léčby u problémových kavernózních hemangiomů // Ann. Plast. Surg. 1984. V. 13. Č. 2. P. 135-144.
12. Edgerton M. T. Steroidní terapie hemangiomů // Symposium o vaskulárních malformacích a melodických lézích. Ed. Od autorů: Williams H. G. St. Louis, C. V. Mosby. 1983. P. 74-83.
13. Enjolras O., Herbretean F. et al., Hemangiomes et Malformations vasculares superficielles: klasifikace // J. Des Maladies Vasculaires. Paříž 1992. V. 17. No. 1. P. 2-19.
14. Fingerhut A. Angiomy drobných, diagnostických a terapeutických problémů // Gastroenterol. Clin. Biol. 1978. V. 2. č. 12. P. 103-104.
15. Pasyk K. Klasifikace a klinické a histopatologické rysy hemangiomů a jiných vaskulárních malformací // Cévní rodné znaménka. 1987. P. 1-54.
16. Peck J. E. Léčba hemangiomů // British Med. J. 1974. V. 2. P. 198-200.
17. Traub E. F. Involuce haemangiomů // Arch. Pediat. 1933. V. 50. P. 272-278.

Hemangiom u dětí

Hemangiom u dětí je benigní vaskulární formace, která je výsledkem abnormálního vývoje krevních cév v prenatálním období. Má vzhled namodralé, karmínové nebo červené skvrny, která je plochá nebo stoupá nad povrch zdravé pokožky..

Hemangiomy jsou pozorovány přibližně u 10% dětí v prvním roce jejich života. U dívek se dvakrát častěji vyvíjejí. Téměř 50% hemangiomů odpovídá za celkovou strukturu výskytu benigních nádorů měkkých tkání u dětí..

Přesto, že podle histologické struktury jsou hemangiomy u dětí benigními formacemi, jsou náchylné k rychlému růstu nejen v šíři, ale také v hloubce. Asi 10% novotvarů je destruktivních. Když roste, takový nádor komprimuje měkké tkáně, nervy a krevní cévy, což může vést ke zhoršení funkce orgánů, například snížené vidění, když je nádor lokalizován blízko oka. Kromě toho může povrch vaskulární formace ulcerovat, nakazit se, krvácet.

Hemangiom v dětské tváři, hlavě, paži a dalších otevřených částech těla je také kosmetická vada, která způsobuje značné psychologické nepohodlí jak dítěti, tak jeho rodičům.

Příčiny a rizikové faktory

Přesné příčiny hemangiomů nebyly stanoveny. Na základě skutečnosti, že se objevují v prvních měsících života dítěte, většina vědců souhlasí s tím, že jejich výskyt je spojen s narušenou tvorbou krevních cév v embryonálním období. Různé faktory, které mají negativní vliv na těhotnou ženu, mohou zase vést k poruchám vaskulogeneze:

• virová onemocnění (chřipka, spalničky, SARS);
• brát určité léky;
• žít v nepříznivých podmínkách pro životní prostředí;
• kouření, pití alkoholu.

Určitou roli v patologickém mechanismu tvorby hemangiomů u dětí hrají s největší pravděpodobností rysy hormonálního pozadí. Tento předpoklad je potvrzen skutečností, že vaskulární nádory se u dívek vyskytují několikrát, to znamená, že jejich vývoj je jasně genderově závislý.

Formy nemoci

V závislosti na morfologické struktuře hemangiomů jsou děti rozděleny do následujících forem:

1. Kapilára (jednoduchá). Pochází z krevních kapilár pokožky, má jasné hranice, purpurově-cyanotický nebo červený, plochý, hlízovitý, zploštělý nebo hlízovitý povrch. Po stisknutí se hemangiom zbledne a obnoví se původní barva. U 95% případů u dětí je tato forma hemangiomů pozorována.
2. Cavernous (cavernous). Je umístěn v podkožní tkáni ve formě uzlinového hlízového útvaru, který má měkkou elastickou konzistenci a je tvořen samostatnými jeskyněmi (dutinami) naplněnými krví. Vaskulární hmota je pokryta namodralou nebo normální pokožkou. S poklesem tlaku, který je spojen s odtokem krve z dutin. Naopak při pláči, kašli nebo namáhání v důsledku přílivu krve do dutiny se naopak zvyšuje - tzv. Erektilní symptom. Nejvýraznější je v případě umístění kavernózních hemangiomů na hlavě dítěte.
3. Kombinovaný. Kombinuje rysy kavernózních a kapilárních hemangiomů.
4. Smíšený. Má komplexní histologickou strukturu: zahrnuje nejen krevní cévy, ale také lymfoidní, nervovou a pojivovou tkáň. Mezi takové nádory patří hemlimangangy, angioneuromy, angiofibromy. Vzhled, konzistence, barva závisí na tkáních, které tvoří vaskulární formaci.

Hemangiomy jsou pozorovány přibližně u 10% dětí v prvním roce jejich života. U dívek se bude pravděpodobně dvakrát vyvíjet.

Hemangiomy u dětí mohou mít různé velikosti a lokalizace, mohou být jednoduché nebo vícenásobné.

V závislosti na rychlosti vývoje patologického procesu se rozlišují hemangiomy s nedostatečným růstem, s pomalým nebo rychlým růstem.

Příznaky

Hemangiom je detekován ve většině případů v prvních dnech a týdnech života dítěte. Nejrychlejší růst je pozorován v prvních 6 měsících, pak se obvykle zpomaluje.

Tradiční umístění hemangiomů u dětí jsou: pokožka hlavy, obličej (nos, víčka, tváře), pohlavní orgány, dutina ústní, kosti, vnitřní orgány, paže a nohy, horní část těla.

Povrchní hemangiomy u dětí jsou útvary vystupující z kůže z několika milimetrů na desítky centimetrů nad kůží. Jejich tvar a barva se mohou lišit. Na dotek je oblast vaskulární tvorby vnímána teplejší než měkké tkáně, které ji obklopují (příznak teplotní asymetrie).

Hemangiom v dětské tváři, hlavě, paži a dalších otevřených částech těla je také kosmetická vada, která způsobuje značné psychologické nepohodlí jak dítěti, tak jeho rodičům.

Jak hemangiom roste, začne mačkat okolní tkáně, čímž způsobuje narušení jejich funkcí. Je snadno traumatizovaná a krvácí. Hemangiomy na dětské ruce jsou zvláště často zraněny..

Kapilární hemangiomy u dětí se mohou spontánně vyléčit. V procesu takové spontánní regrese lze rozlišit fáze časné a pozdní involuce. Regrese vaskulární formace začíná formací v centrální části ohniska blanšírování, které se zvyšuje velmi pomalu. K úplnému vymizení hemangiomů dochází často až na konci puberty.

Diagnostika

Pokud je podezření na hemangiom, je dítě postoupeno ke konzultaci dermatologovi a chirurgovi. V závislosti na umístění vaskulární formace může být nutné konzultovat další úzké odborníky, například gynekologa, zubního lékaře, urologa, otolaryngologa, oftalmologa.

Během vyšetření jsou hmatatelné hemangiomy, je stanovena jeho konzistence a plocha. Pro posouzení srážlivosti krve a zjištění Kazabah-Merrittova syndromu (porušení krevní srážlivosti, snížení počtu krevních destiček a rychlý růst hemangiomů), obecný krevní test s počtem krevních destiček a koagulogramem.

Vyhodnotit strukturu, anatomické a topografické rysy a hloubku klíčení vaskulárního nádoru umožňuje jeho ultrazvukové vyšetření s měřením rychlosti průtoku krve v nádoru i v periferních cévách.

Ke studiu vztahu mezi hemangiomem a krevními cévami se provádí angiografie. V některých případech může být vyžadována radiografie určitých anatomických oblastí (pánve, hrudníku, lebky)..

Asi 10% novotvarů je destruktivních. Když roste, takový nádor komprimuje měkké tkáně, nervy a krevní cévy, což může vést k poškození funkcí orgánů, například snížené vidění, když se lokalizuje nádor blízko oka..

Zobrazování magnetickou rezonancí se používá v diagnosticky složitých případech, což umožňuje identifikovat strukturální rysy všech typů cévních nádorů, s výjimkou těch, které se nacházejí povrchově.

Léčba hemangiomů u dětí

Nastávající taktika je oprávněná pro kapilární hemangiomy u dětí, které nejsou doprovázeny vývojem komplikací a nejsou závažným kosmetickým defektem, které se nenacházejí v anatomicky významných oblastech (obličej, příušnice, periorbitální oblast, genitálie atd.), Jakož i se znaky náchylnosti k nádorům sebe-rozlišení. Ve všech ostatních případech je nutná léčba..

Indikace pro včasnou léčbu hemangiomů u dětí jsou:

• nepříznivé umístění cévního nádoru, například hemangiomu na rtu u dítěte, v anogenitální oblasti nebo ústní dutině;
• infekce, nekrózy a / nebo krvácení z vaskulární formace;
• kavernózní hemangiomová struktura.

U většiny typů hemangiomů se doporučuje kompresní terapie jako účinná a bezpečná metoda, i když se špatně pochopeným mechanismem. Komprese může být periodická a trvalá.

Odstranění hemangiomů u dětí lokalizovaných povrchově a malé velikosti se provádí následujícími metodami:

Hemangiomy odebrané tak či onak, zpravidla se neopakují.

S hlubokým umístěním cévního nádoru je odstraněn tradiční chirurgickou metodou a excituje ve zdravých tkáních. Účinnou metodou pro odstranění hemangiomů u dětí je embolizace hlavní krevní cévy, která ji živí. V některých případech může být embolizace alternativou k chirurgickému zákroku.

Když jsou hemangiomy lokalizovány ve složitých anatomických oblastech, například v retrobulbárním prostoru nebo na oběžné dráze, uchylují se k rentgenové terapii (záření). U dětí s rozsáhlými hemangiomy kůže je prokázána kortikosteroidní terapie, někdy je cytostatika oprávněná. Existují důkazy o účinnosti betablokátorů, které jsou v některých případech schopny nahradit cytostatika a zároveň mají výrazně méně vedlejších účinků.

V případě nepřístupné lokalizace nádoru, jeho komplexní struktury, rozsáhlé oblasti léze se provádí kombinovaná léčba spočívající v současném použití několika metod.

Možné důsledky a komplikace

Pokud je hemangiom poškozen, může dojít k hojnému krvácení, které je obtížné u konvenčních metod zastavit..

Předpověď

Sebegrese povrchových hemangiomů je pozorována přibližně u 6–7% dětí. Výsledkem nemoci v tomto případě může být:

• úplné zmizení cévní formace;
• zploštění nádoru;
• depigmentace kůže;
• tvorba jizev.

Hemangiomy odebrané tak či onak, zpravidla se neopakují.

Prevence

Specifická prevence hemangiomů u dětí nebyla vyvinuta, protože přesný mechanismus jejich tvorby není znám. Vzhledem k tomu, že ve skutečnosti představují vrozenou vývojovou anomálii, je těhotným ženám doporučeno vyhýbat se působení jakýchkoli škodlivých faktorů a vést zdravý životní styl (správná výživa, mírná fyzická aktivita, dodržování práce a odpočinku)..

Hemangiom u novorozenců a kojenců

Zdraví dítěte je vždy prvořadou záležitostí, a proto není překvapivé, že jakékoli změny vzhledu nebo pohody dítěte způsobují strach a strach u rodičů. Každá desátá matka novorozence čelí hemangiomu a začíná se obávat, zda je nutná naléhavá léčba, zda je takové vzdělání pro dítě nebezpečné a co dělat.

Co je to?

Hemangiom je benigní novotvar, jehož strukturu představují vaskulární endoteliální buňky.

Jak to vypadá?

Důvody

Lékaři dosud neurčili přesné příčiny hemangiomů u kojenců. Jistě je známo, že takové nádory nejsou dědičné. Kromě toho odborníci zjistili, že hemangiom se vyskytuje častěji, pokud:

• Těhotenství vícenásobné.
• Budoucí matka měla eklampsii nebo problémy s placentou.
• Dítě narozené předčasně.
• Během těhotenství došlo ke konfliktu Rhesus.
• Během těhotenství matka kouřila, užívala léky, měla ARVI nebo pila alkohol.
• Máma starší 35 let.

S ohledem na strukturu vzdělání a úroveň umístění hemangiomu se takový nádor stává:

1. Cavernous. Taková formace, obvykle měkká na dotek, sestává z dutin a rozšířených cév, uvnitř kterých je žilní nebo arteriální krev. Tento typ hemangiomu je často lokalizován povrchně v kůži, takže je účinně léčen lokálními způsoby expozice. Také tyto nádory jsou charakteristické pro orgány, které přijímají hodně krve - pro slezinu, játra, mozek, plíce, nadledvinky a ledviny.
2. Kapilární. Jedná se o jednoduchý nádor vytvořený z cév v dermis. Je představována propletenými kapilárami, může vyčnívat mírně nad pokožku, často má průměr až 1 cm a velmi zřídka začíná krvácet. Takový hemangiom je běžnější než jiné typy (přibližně u 95% všech formací).
3. Kombinovaný. Tato verze nádoru se skládá ze dvou částí - kapilární část je viditelná zvnějšku a pod ní je kavernózní.
4. Smíšený. V takovém nádoru jsou kromě cévních buněk přítomny další tkáně, například pojivové, tukové, nervové nebo lymfoidní.

Je hemangiom nebezpečný?

Pokud je hemangiom velký, mohou se uvnitř nádoru tvořit krevní sraženiny. To snižuje počet krevních destiček v krevním řečišti a způsobuje zhoršení koagulace krve..

Když je hemangiom umístěn v ušních svalu, může způsobit problémy se sluchem, nádor v oblasti očí může zhoršit vidění a tvorba na nosní sliznici nebo dýchacím traktu může vést k selhání dýchacích cest.

Cavernous hemangioma může být poškozen tupým traumatem s tvorbou těžce zastaveného krvácení, což v nejhorším případě vede k smrti. Neméně nebezpečné jsou takové formace v mozku (při prasknutí, krvácení může vést ke kómě nebo smrti) a ve slezině (kvůli hojnosti krevních cév dochází k hojnému krvácení s velkou ztrátou krve).

Častá lokalizace

Nejčastěji (v asi 80% případů) jsou hemangiomy umístěny na hlavě a tváři novorozence, například na čele, na zadní straně hlavy nebo na rtu. Na víčkach se nachází asi 1% hemangiomů. Přibližně 5% formací je detekováno na těle dítěte, například na zádech, noze, krku, paži. Až 1% takových vaskulárních formací je lokalizováno v játrech a dalších vnitřních orgánech.

Jaterní hemangiom

Takový nádor je vzácný a často je reprezentován kavernózním typem. Její přítomnost v těle dítěte způsobuje velké nebezpečí pro život kvůli vysokému riziku poškození takového hemangiomu v důsledku tupého traumatu. V 60-80% případů ruptury kavernózního hemangiomu, který je v játrech, pacient zemře.

Typicky je nádor jediný a jeho velikost nepřesahuje 3–4 cm. V mnoha případech si dítě ani rodiče nejsou vědomi takové patologie, pokud se nezvýší na průměr 5–6 cm nebo více. Při velké velikosti se takový hemangiom projevuje bolestí v pravé hypochondrii nebo výskytem žloutenky.

K detekci takového jaterního nádoru se často používá ultrazvuk, ale tomografie a angiografie nejsou o nic méně objektivní. U malých velikostí se útvar nedotýká, ale pouze sleduje jeho stav. Pokud je velikost takového hemangiomu velká nebo nádor roste, je dítěti předepsána operace k jeho odstranění nebo jsou použity jiné způsoby léčby.

Fáze nemoci

U dítěte existují tři stádia hemangiomu:

1. Fáze intenzivního růstu, během kterého se hemangiom zvětšuje.
2. Fáze zastavení růstu, když se nádor nezmění.
3. Fáze involuce, během níž klesá benigní vzdělání.

Když růst nejčastěji končí a začíná revoluce?

U většiny dětí se hemangiomy tvoří v prvních dnech nebo týdnech života. Nejaktivnější růst nádoru je zaznamenán až do věku 6 měsíců..

Nejčastěji se do roku jeho růst dokončí a po 12 měsících začíná resorpce a reverzní vývoj hemangiomu. Každý druhý hemangiom, který se projevil v kojeneckém věku, se úplně vyřeší do pěti let. Asi 70% hemangiomů zmizí do věku 7 let a téměř všechny z nich napadnou do 12. narozenin.

Diagnostika

Nejčastěji je hemangiom detekován během vyšetření dítěte. V tomto případě musí lékař odlišit takovou benigní formaci od malformací krevních cév, nevi, spinocelulárního karcinomu a dalších patologií..

Pro diferenciální diagnostiku se provádí dermatoskopie, ultrazvuk, angiografie a počítačová tomografie.

Stanovisko Komarovsky

Známý pediatr nazývá hemangiomy nejčastějšími benigními nádory. Potvrzuje, že nejčastěji se tyto novotvary objevují u dívek a jsou lokalizovány do obličeje nebo krku. Komarovsky radí rodičům, kteří se zajímají o výskyt hemangiomů v dítěti, aby konzultovali odborníky, kteří se denně potýkají s takovou patologií (dětští chirurgové). Populární lékař nedoporučuje rozhodovat o léčbě hemangiomů u lékaře, který takové nádory málokdy vidí..

Podle Komarovského většina hemangiomů zmizí beze stopy ve věku 5-10 let, takže populární dětský lékař podporuje aktivní neinterferenční taktiku, přičemž zdůrazňuje, že je vhodné nedotýkat se hemangiomu, ale měli byste jej neustále sledovat.

Komarovsky nazývá rušivé hemangiomy formací na sliznicích poblíž fyziologických otvorů (ústní dutina, oblast konečníku nebo genitálií, vnější zvukový kanál, oblast očí) a uvnitř rostou hemangiomy kůže. Takové nádory nevyžadují pozorování, ale léčbu. Komarovsky se také zaměřuje na potřebu navštívit lékaře, pokud je hemangiom trvale poškozen, jeho růst se do roku nezpomalil nebo se školství změnilo navenek (začalo krvácet, aktivně rostlo a ulcerovalo).

Další podrobnosti o tom najdete v programu Dr. Komarovského.

Moderní ošetření

Chirurgický

Během operace, v celkové nebo lokální anestézii, je nádor částečně nebo úplně vyříznut skalpelem.

Taková léčba se neprovádí v prvním měsíci života a je často předepisována s rychlým nárůstem hemangiomu nebo v nepříznivém místě. V tomto případě by operace neměla narušit fungování orgánů ani způsobit vážnou kosmetickou vadu.

Sclerosing

Taková léčba pomáhá eliminovat kavernózní hemangiom. Látka je zavedena do nádoru, což způsobí jeho smrt díky „lepení“ cév zevnitř.

Nevýhodou tohoto ošetření je bolestivost. Kromě toho sklerotizace velkých hemangiomů s velkým počtem cév je dlouhý proces (trvá 2–4 týdny)..

Laser

Nádor je vyříznut laserovým paprskem. Výhodou tohoto typu koagulace je bezbolestnost a zmizení formace (nezůstávají žádné jizvy ani jiné stopy)..

Nevýhody zahrnují poměrně vysoké náklady a v některých případech je třeba postup opakovat.

Paprsek

Tato léčebná možnost se používá pro velké ploché hemangiomy a kavernózní podkožní formace. Radiační terapie se také používá k eliminaci hemangiomů v mozku nebo v oční oblasti..

Dítě starší 6 měsíců je několikrát ozářeno a provádí sezení s přestávkou od dvou týdnů do šesti měsíců.

Kryoterapie

Podobné ošetření je předepsáno pro malé povrchové hemangiomy umístěné ne na obličeji..

Nádorová tkáň je vystavena tekutému dusíku nebo oxidu uhličitému. Výsledkem je omrzlina a otoky, po kterých se v místě hemangiomu začíná tvořit nová kůže, nejprve pokrytá kůrou. Kryoterapie někdy zanechává malou jizvu.

Metody léčby hemangiomů viz video.

Elektrokoagulace

Tkáně hemangiomu jsou zničeny elektrickým proudem. Takové ošetření je předepsáno s průměrem nádoru menším než 3-5 mm. Rovněž se používá elektrokoagulace v situacích, kdy hemangiom nebyl zcela odstraněn jinými postupy (malé části zůstávají).

Léky

K léčbě rozsáhlých jednoduchých hemangiomů se používá hormonální terapie pomocí prednisonu..

Injekce jsou injikovány do tkáně formace podle speciálně vypočítaného schématu, doplněného příjemem hormonů v tabletách. Nádor postupně zbledne a ustupuje, poté zmizí v 80% případů. Propranolol se také používá k léčení hemangiomů..

Tipy

• Pečlivě sledujte hemangiom v dítěti a v případě velmi aktivního růstu okamžitě vyhledejte lékaře, například pokud je dítě již rok a vzdělání stále roste. Je také důležité poradit se s odborníkem, pokud hemangiom mění barvu a její poškození.
• Lidem se doporučuje odstranit hemangiom pomocí suchozemské šťávy, ale pediatrové jsou proti takovým léčebným metodám. Tvrdí, že žádné pleťové vody a odvary nejsou schopné eliminovat cévní nádor, a že u šťávy z hroznů je docela možné způsobit, že dítě spálí, ulceruje hemangiomy a připojí sekundární infekci..

Další informace o příčinách hemangiomu a metodách jeho léčby naleznete v programu „Žít zdravě“.

Kryogenní léčba benigních vaskulárních nádorů (hemangiomů) u dětí

Morfologie hemangiomu

Někdy na kůži dítěte můžete vidět všechny druhy skvrn. Jací jsou? Co s nimi dělat?

Nejběžnější jsou malé pigmentované tmavé skvrny, hovorově nazývané krtci. Pokud nevykazují tendenci k růstu a „chovají se klidně“, aniž by narušovaly dítě, není obvyklé dotýkat se jich jak u lidí, tak v medicíně..

Pozornost rodičů přitahují jasně červené skvrny, často vyčnívající nad povrch kůže. To jsou hemangiomy. Pokud zjistíte, že taková formace je na kůži dítěte, měla by být ukázána pediatrickému chirurgovi. Proč? Protože je to cévní nádor, který vyžaduje pozorování a v přítomnosti tendence k růstu - odstranění. Takový vážný postoj k ní souvisí s její schopností rozšířeného růstu. V takových případech se může vytvořit závažná kosmetická vada a rozsah chirurgického zákroku bude výrazně širší..

Totéž lze říci o jiných formacích na kůži. Pokud jsou umístěny na „nepříjemném“ místě (slabiny, genitálie, víčka, vedle záhybů oblečení) - je lepší se poradit s chirurgem. Lékař rozhodne, o jaký druh vzdělávání jde a co s ním dělat - nechat jej na pokoji, pozorovat ho nebo ho odstranit kryochirurgií.

Kryochirurgie znamená použití nízké teploty. K tomu se obvykle používají speciální zařízení s kapalným dusíkem. Samotný zákrok je bezbolestný a až po určité době po jeho ukončení je možná mírná bolestivost a otok kůže. Ale pod dohledem chirurga tyto jevy rychle mizí a obvykle na kůži nezůstanou žádné hrubé jizvy, jako po normální operaci.

Hemangiomy (GA) - benigní vaskulární formace.

GA se rozšířil. dochází k tvorbě nových vaskulárních kanálů v tkáních a ke zvýšení krevního toku skrz ně.

GA se vyvíjí v důsledku proliferace vaskulárního endotelu, což je potvrzeno přítomností mitoticky se dělících nádorových buněk.

GA u předčasně narozených dětí roste 2-3krát rychleji než u novorozenců, zejména to se týká rozsáhlé GA komplexní anatomické (kritické) lokalizace.

Vlastnosti hemangiomů:

1. Vrozená povaha onemocnění - u 93% pacientů s HA ​​pozorovaných při narození.
2. Nádorová povaha onemocnění - vysoká mitotická aktivita v buňkách cévního nádoru.
3. Kvalita patologického procesu.
4. Klinicky maligní průběh GA - možnost významných funkčních a kosmetických poruch s intenzivním růstem cévního nádoru.

Prevalence

U dětí tvoří 50% jiných nádorů měkkých tkání. Mezi dětské nemoci tvoří 3% až 8% všech novorozenců.

U dívek se hemangiomy vyskytují 2-3krát častěji než u chlapců.

Klinika a diagnostika hemangiomů

V 90% pozorování jsou GA nalezeny při narození, stejně jako v prvních dnech a měsících života.

U předčasně narozených dětí rostou hemangiomy 2-3krát rychleji, takže se u nich projevuje dřívější léčba.

Oblíbená poloha GA - oblast hlavy a krku.

Přes jejich dobrou kvalitu, GAs mají rychlý růst. Pěstováním ničí okolní tkáň, což vede k významným kosmetickým vadám. Nádory u dětí první poloviny života s primární lokalizací v oblasti hlavy a krku mají nejvyšší růstovou aktivitu.

Růst a další průběh hemangiomů je dnes nepředvídatelný..

Výpočet spontánní regrese se často ukáže jako neudržitelný a ztráta času zjevně není ve prospěch pacienta..

I přes možnost samoléčení a zastavení růstu HA s následnou involucí (v dlouhodobém horizontu, zejména v uzavřených částech těla) zůstává její další průběh nepředvídatelný.

• Jednoduchý hemangiom - lokalizovaný na povrchu kůže, má červenou bledou modro-fialovou barvu, která se nachází na povrchu, jasně ohraničená, působí na pokožku a několik milimetrů podkožní tukové vrstvy roste hlavně po stranách. Povrch HA je hladký, někdy nerovný, někdy vyčnívá nad pokožku.
  Po stisknutí hemangiomy vyblednou, ale pak znovu obnoví jejich barvu.
• Cavernous hemangioma - vypadá jako nádorovitá formace pocházející z podkožní tukové vrstvy, pokrytá nezměněnou nebo cyanotickou kůží na vrcholu. S růstem cévního nádoru získává kůže modro-fialovou barvu.
  S tlakem se kavernózní hemangiom ustupuje a zbledne (v důsledku odtoku krve), s pláčem, křikem a kašlem dítěte se zvyšuje a napíná (erektilní symptom v důsledku průtoku krve).
  Obvykle je jasně detekován příznak teplotní asymetrie - GA na dotek teplejší než okolní tkáně.
• Kombinovaný hemangiom - je kombinací povrchových a podkožních hemangiomů (jednoduchých a kavernózních). Klinicky se projevuje převahou určité části vaskulárního nádoru.
• Smíšený hemangiom - skládá se z nádorových buněk pocházejících z krevních cév a jiných tkání (angiofibrom, hemlimfangiom, angioneurom atd.).

Vzhled, barva a konzistence jsou určeny tkáněmi obsaženými ve složení vaskulárního nádoru.

Cíle léčby

1. Zastavení růstu hemangiomu (zabraňuje další destrukci okolních tkání cévním nádorem).
2. Eliminace nádorového procesu je pozitivním onkologickým výsledkem (nádorová tkáň zcela zmizí, mění se na tkáň jizvy).
3. Dosažení nejlepších funkčních a kosmeticky prospěšných výsledků.

Možnosti kryogenní léčby

1. Válečné výrůstky
   • Jednoduché bradavice - husté, bezbolestné, hlízovité hemispherical nodules stoupající nad kůži šedavě bílé barvy. Jejich povrch je drsný, zrnitý, někdy s papilárními výrůstky. Velikosti se pohybují od 0,2 do 0,7 cm, během fúze se mohou tvořit velké konglomeráty.
   • Ploché bradavice - má hladký povrch, fuzzy polygonální nebo zaoblené obrysy, ostré okraje, až do velikosti 0,3 cm. Neliší se barvou od normální kůže, někdy mám nažloutlou šedavou barvu. Ploché bradavice jsou umístěny na zadní straně rukou, předloktí, krku a obličeje.
   • Plantární bradavice.
   • Verkózní hyperkeratóza rukou a nohou;
2. Teleangiektázie
3. Pigmentovaný nevi - Nevus je ošetřen o velikosti ne větší než 5-7 cm? Před kryoaplikací se vlasy nad formací oříznou.
4. Hypertrofické a keloidní jizvy
5. Kandilomy

Vysvětlení některých nosologických forem

1. Kapilární dysplazie jsou malformace periferních krevních cév. Charakteristickým znakem je nedostatek proliferace kapilárních struktur, infiltrace okolních tkání a synchronní růst odpovídající růstu těla dítěte.

1. Vrozená telangiektázie kůže. Je běžné - od 5% do 40% případů GA. Mohou být ve tvaru hvězdy, ve formě kulatých plaků tmavě červené barvy nebo jasně červených ohnisek na kůži obličeje, krku, trupu a končetin. Obvykle se objevují od narození, nezmizí samy o sobě. Histologicky charakterizovaný stejným typem ektasie kapilár uvnitř epidermis a dermis, bez proliferace endotelu a náhodných buněk. Jejich charakteristickým znakem jsou doprovodné malformace kožních příloh, jako je pringle adenom nebo dystopie nezralých vlasových folikulů, jakož i hyperplastické transformace epidermis..
2. Boční nebo laterální vaskulární nevi. Jedná se o běžnou lézi kožních kapilár s charakteristickou lokalizací: zabírají polovinu obličeje, boční plochy krku, kmen a nohy na jedné straně. Rozsáhlé laterální nevi nebo Unna nevi jsou vždy pozorovány od narození a nemění se po celý život. Intenzita barev se mění se změnami tlaku a teploty..
3. Onemocnění Osler-Randu - mnohočetné dědičné telangiektázie s krvácením jsou charakterizovány přítomností Oslerových „papulek“ na sliznicích nosu, úst, krku, gastrointestinálního traktu a hlavně na kůži. Hlavním klinickým rysem je konstantní krvácení, které do určité míry přináší onemocnění Osler-Rendu do Kazabah-Merritova syndromu.
4. Louis-Barův syndrom (telangiektázie + ataxie) U pacientů je diagnostikována charakteristická kombinace progresivní mozkové ataxie se stelátními symetrickými telangiektáziemi na kůži a spojivkami očí. Gorhamův syndrom (hemangiomatózní osteolýza).

Léčebné metody

Kryoterapie

Mechanismus účinku

Základem tkáňové smrti je proces krystalizace vody, stejně jako dehydratace buněk, zvyšování koncentrace elektrolytů a metabolitů na toxickou úroveň. "Kritická teplota" buněčné smrti je -10 ° C - -20 ° C, zatímco dochází k blokování malých a středních arteriálních a žilních cév, zatímco k trombóze velkých cév nedochází.

Důležitou roli ve vývoji tkáňové kryonekrózy hraje rychlost procesu zmrazování a rozmrazování, mnohonásobnost kryoterapie.

Podle autorů (Sitkovsky N.B., Geraskin V.V., Shafranov V.V., Novak M.M. 1986) existují dva způsoby expozice nízké teplotě na tkáních: primární - přímé poškození a sekundární - rozvoj aseptického zánětu. Teoretickým předpokladem poškození primárních tkání je extra- a intracelulární krystalizace vody pod vlivem nízké teploty. Vazba vody ledovými krystaly v extracelulární tekutině vede ke zvýšení koncentrace všech elektrolytů, což je doprovázeno destrukcí buněčných membrán. Poté v důsledku vyššího tlaku par podchlazené vody v buňkách vstupuje do extracelulárního prostoru. V tomto případě se koncentrace elektrolytů uvnitř článku prudce zvyšuje, což může vést k buněčné smrti. „Vrácení“ buňky, které je výsledkem dehydratace, přispívá k narušení prostorových poměrů molekul, což může také způsobit buněčnou smrt.

Rychlost zmrazení záleží také. Stav podchlazení je termodynamicky nestabilní a má 2 výsledky: dehydrataci a intracelulární zmrazení. Pomalé chlazení způsobuje dehydrataci a tvorbu extracelulárního ledu. Rychlé chlazení způsobuje intracelulární a extracelulární zmrazení. Zvláštní význam pro buněčnou smrt je rychlost oteplování. Při pomalém zahřívání mají malé intracelulární ledové krystaly tendenci růst a poškozovat buňku procesy zvanými rekrystalizace nebo růst zrn. Při velmi rychlém zahřívání se krystaly nitrobuněčné ledové taveniny dříve, než mají znatelně růst, a buňky zůstávají neporušené.

Morfologické změny, které se vyvinou v důsledku kryoterapie, mají následující dynamiku. Kompletní nekróza zmrazené tkáně se vyvíjí v intervalu 4 až 24 hodin po kryoterapii. Od 2 dnů se začne tvořit granulační tkáň sestávající z mezenchymálních buněk. Objevují se kapiláry a fibroblasty, které nahrazují nekrotickou tkáň. Do 7. dne granulační tkáň zcela pokryje oblast odumřelé tkáně a po 14-16 dnech se stanoví vytvořená jemná jizva.