Aortální aneuryzma

Aortální aneuryzma je nevratná expanze lumenu cévy v určité oblasti.

Je to jedno z nejčastějších a nejnebezpečnějších ze všech aortálních nemocí. Prognóza života pacienta je často nepříznivá. Míra výskytu je 10 případů na 100 000 lidí. U mužů je aneuryzma aorty diagnostikována 2 až 4krát častěji než u žen. Mezi aneuryzma hrudní aorty je stoupající aorta často zapojena do patologického procesu..

Existuje také kombinace aneuryzmy hrudní a břišní aorty. Toto onemocnění není možné léčit, neustále se vyvíjí a nebezpečně vážné komplikace..

Co to je?

Aortální aneuryzma - patologická lokální expanze části hlavní tepny kvůli slabosti jejích stěn.

Vyznačuje se nevratným rozšířením lumen arteriálního kmene v omezené oblasti. Poměr aortálních aneuryzmat s různou lokalizací je přibližně následující: aneuryzma břišní aorty představuje 37% případů, vzestupná aorta - 23%, aortální oblouk - 19%, sestupná hrudní aorta - 19,5%. Tedy asi 2/3 celé patologie je způsobena hrudní aortální aneuryzmou v kardiologii.

Hrudní aortální aneuryzma se často kombinuje s jinými aortálními malformacemi - aortální nedostatečností a aortální koarktací.

Umístění aortální aneuryzmy

Aortální aneuryzma může způsobit celou řadu symptomů a projevů. To je do značné míry určeno umístěním vady na plavidle. Pro lepší pochopení mechanismu, kterým se tyto příznaky objevují, musíte mít představu o tom, co je aorta a jaká je její struktura. Aorta pochází z levé srdeční komory. Odtud arteriální krev pod vysokým tlakem vstupuje do cévy. Stěny aorty by za normálních okolností měly potlačovat pulzaci během vypuzování krve v důsledku pružnosti stěn. Ztráta této pružnosti vede ke vzniku aneuryzmat. Na různých úrovních odcházejí menší plavidla z aorty - jejích větví. Pokud defekt zachycuje ústa těchto větví, může se u pacienta vyskytnout řada symptomů, které se někdy obtížně vztahují k přítomnosti aneurysmatu..

V břišní dutině poskytuje aorta následující větve:

1. Membránové tepny. Jedná se o malá plavidla, jejichž počet se může poněkud lišit. Živí spodní svalová vlákna bránice.
2. Keltský kmen. Jedná se o krátkou nepárovou cévu, která se téměř okamžitě po opuštění aorty dělí na tři velké tepny, směřující do žaludku, jater a sleziny..
3. Střední nadledviny. Odjeďte doprava a doleva do každé nadledvinky.
4. Horní mezenterická tepna. Pohybuje se dopředu od aorty a dělí se na menší větve, které živí různé části tenkého střeva.
5. Renální tepny. Také se odkloňte doprava a doleva k ledvinám. Krev přichází nejen proto, aby vyživovala orgán, ale také jej očistila tvorbou moči.
6. Arterie varlat / vaječníků. Jděte do gonád. Počet těchto plavidel a místo jejich odletu z aorty je individuálním rysem těla. Také ovlivněno pohlavím pacienta.
7. Dolní mezenterická tepna. Rozděluje se do mnoha větví, které živí hlavně tlusté střevo.

V dutině hrudníku dává aorta následující větve:

1. Koronární tepny. Tyto cévy malého průměru odcházejí okamžitě po výstupu z aorty z levé komory a vyživují samotný srdeční sval.
2. Ramenní hlaveň. Nádoba je následně rozdělena na pravou subklaviální tepnu a pravou společnou krční tepnu.
3. Levá společná krční tepna. Stoupá podél krku k hlavě a podílí se na výživě mozku.
4. Levá subclaviánská tepna. Podílí se na výživě levé paže, ramene a přilehlých oblastí.
5. V hrudní dutině je také řada menších tepen, které živí orgány zadního mediastina, mezikostálních svalů, bránice a dalších anatomických útvarů..

Protože tvorba aneuryzmatu narušuje normální průtok krve, může být touto chorobou postižena jakákoli orgány, která přijímá krev z výše uvedených větví. Mozek je nejcitlivější na hypoxii (nedostatek kyslíku), takže aneuryzmy ovlivňující brachiocefalický kmen a levá společná karotická artérie obvykle dávají časnější a výraznější příznaky.

Poloha aneuryzmatu na aorte tedy do značné míry určuje různé poruchy, které pacienta obtěžují. Například při nepřítomnosti bolesti se může aneuryzma na úrovni kmene celiakie projevit špatným trávením, protože to utrpí krevní zásobení žaludku. Umístění aneuryzmatu také určuje způsob jeho léčby. Pro účinné a bezpečné chirurgické řešení problému musí lékař jasně pochopit jeho postavení. Ve většině případů jsou větve aorty při formulaci diagnózy jakýmsi vodítkem. Příkladem je infračervená aortální aneuryzma. Název znamená, že expanze cévy je umístěna pod místem výtoku renálních tepen v břišní aortě.

Obecně se nejčastěji hovoří o aneuryzmě abdominální nebo hrudní aorty. Přestože je podstata problému podobná (jedná se o expanzi stejné cévy na různých úrovních), příznaky, léčba a prognóza těchto onemocnění jsou různé.

Příčiny výskytu

Aortální aneuryzma srdce může být vrozená a získaná. Vrozené aneuryzmy se vyskytují v důsledku toho, že plod má dědičné onemocnění - Mafanův syndrom, fibrotická dysplazie, onemocnění pojivové tkáně atd. Různá onemocnění ženy přenášené během těhotenství mohou vést k vytvoření aortální aneuryzmy u dítěte. Prognóza není příznivá, protože ihned po narození bude dítě potřebovat komplexní operaci srdce.

Pokud jde o získané aortální aneuryzmy srdce, příčiny jejich výskytu mohou být různé:

• Aterosklerotická léze cévní stěny (až 80% všech případů aortální aneuryzmy je vyvoláno aterosklerózou). Pod cholesterolovým plakem, který se tvoří na aortě, se začínají objevovat degenerativní procesy. Oslabují stěnu cévy, která ztrácí elasticitu a začíná vyčnívat postupně. Tím se vytvoří aneuryzma.
• Syfilis v pozdní fázi svého vývoje. V tomto případě patogenní bakterie vstupují do aortální stěny proudem krve a začnou ji ničit. Tento důvod v daném čase často nevyvolává vznik aneuryzmatu, protože syfilis je úspěšně diagnostikován a léčen..
• Zranění. Lze je získat chirurgickým zákrokem na srdci, během koronografie, koronární angioplastiky a dalších lékařských výkonů.
• Specifická a nespecifická aortitida, pooperační infekce, plísňová onemocnění aorty jsou zánětlivé příčiny vzniku aneuryzmy hlavní cévy srdce. Někdy atypická lokalizace mykobakterií tuberkulózy, salmonel a dalších patogenních mikroorganismů vede k její tvorbě.

Kromě toho lze rozlišit faktory, které mohou vyvolat tvorbu aortální aneuryzmy srdce. Ve většině případů jsou spojeny s životním stylem člověka.

Mezi tyto faktory můžeme rozlišovat:

• Zneužívání alkoholu, kouření.
• Nutriční chyby (konzumace potravin s vysokým obsahem cholesterolu).
• Senilní věk.
• Obezita.
• Přítomnost chronických chorob. Nejprve mluvíme o hypertenzi. Je diagnostikována u 75% pacientů se srdeční aortální aneuryzmou..

Můžeme tedy dojít k závěru, že aneuryzma není nezávislé onemocnění. K tomu vždy vedou patologické procesy probíhající v těle. Aneurysm ve skutečnosti působí jako hrozná komplikace aterosklerózy, hypertenze, trauma atd..

Patogeneze

Kromě defektů v aortální stěně se na tvorbě aneuryzmatu podílejí i mechanické a hemodynamické faktory. Aortální aneuryzmy se častěji vyskytují ve funkčně namáhaných oblastech, kde dochází ke zvýšenému stresu v důsledku vysoké rychlosti proudění krve, strmosti pulzní vlny a jejího tvaru. Chronická aortální trauma, jakož i zvýšená aktivita proteolytických enzymů způsobují destrukci elastického skeletu a nespecifické degenerativní změny ve stěně cév.

Vytvořená aortální aneuryzma se postupně zvětšuje, protože napětí na jejích stěnách se zvyšuje úměrně s rozšiřováním průměru. Proud krve v aneuryzmatickém vaku zpomaluje a stává se turbulentní. Pouze asi 45% krve z objemu umístěného v aneuryzmě vstupuje do distálního arteriálního lože. To je způsobeno skutečností, že vstupem do dutiny aneuryzmy krev proudí podél stěn a centrální tok je omezován mechanismem turbulence a přítomností trombotických hmot v aneuryzmě. Přítomnost krevních sraženin v dutině aneuryzmatu je rizikovým faktorem pro tromboembolismus distálních aortálních větví.

Příznaky a první příznaky

Klinický obraz aneurysmatu je tvořen symptomy vyvolanými kompresí sousedních orgánů, proto záleží na lokalizaci patologické formace.

Příznaky aneuryzmy oblouku, stoupající a klesající části aorty:

• přetrvávající bolest za hrudní kostí s ozářením dozadu;
• dušnost s obtížným dýcháním, hlučné sípání;
• bradykardie (se stlačením vagusového nervu);
• potíže s polykáním;
• možné neintenzivní recidivující plicní krvácení;
• oslabení nebo úplné zastavení pulzu (se stlačením subclaviánské tepny);
• chrapot hlasu (s kompresí opakujícího se nervu);
• pozitivní příznak Olivera - Cardarelliho;
• zúžení palpebrální trhliny (s kompresí sympatických krčních uzlin);
• bolest v žaludku, někdy doprovázená říháním, pálením žáhy, zvracením.

Příznaky aneuryzmy břišní aorty:

• přetrvávající intenzivní bolest v bederní a epigastrické oblasti;
• akutní zadržování moči;
• symptomatické zvýšení krevního tlaku;
• trávicí poruchy (nevolnost, zvracení, hubnutí);
• možný narušený pohyb dolních končetin;
• pulzující hustá formace na úrovni pupku nebo mírně nižší a doleva.

Podle studií měla 100% pacientů s aneuryzmou břišní aorty anamnézu kouření více než 25 let.

Exfoliační aneuryzma se projevuje následujícími příznaky náhlého nástupu:

• ostré nesnesitelné bolesti za hrudní kostí, v zádech nebo v epigastrické oblasti, které nelze zastavit analgetiky (bolest může zmizet a zesílit, což naznačuje postup stratifikace, může být zvlněná v přírodě a postupně migrovat po zádech, podél páteře);
• zvýšená srdeční frekvence;
• obecná slabost.

Aneurysma může být asymptomatická a diagnostikována pouze ve fázi stratifikace nebo prasknutí.

Diagnostika

Během lékařské prohlídky nebo vyšetření na jinou nemoc je často detekována aneuryzma srdeční aorty - největší cévy. Pokud kardiolog navrhuje přítomnost aneurysmatu, musí pacient podstoupit komplexní diagnózu. Instrumentální metody jsou prioritou, laboratorní testy pouze potvrzují příčinu patologie, například aterosklerózy.

1. Rentgen hrudníku. Při aneuryzmě hrudní aorty se rentgen zhotoví ve 3 projekcích se současným kontrastem s bariem jícnu. Pomáhá identifikovat hemo- a pneumotorax.
2. Echokardiografie srdce. Informativní s aneuryzmou vzestupné aorty. Pomáhá uvažovat o změnách ve struktuře srdce.
3. Přehled rentgenových orgánů břicha. Zastřelen ve 2 projekcích. Výsledky určují přítomnost nebo nepřítomnost krvácení v břišní dutině, kalcifikaci aortální stěny, deformaci obratlovců.
4. Dopplerovský ultrazvuk břišní nebo hrudní aorty. Používá se k posouzení stavu největšího plavidla a k určení lokalizace aneurysmatu.
5. Aortografie. Rentgenové vyšetření oddělení a větví aorty s kontrastem. Umožňuje přesně určit umístění, velikost, délku a stav aneuryzmy.
6. Multispirová počítačová tomografie břišní aorty. Odrůdy počítačové tomografie. Potvrzuje přítomnost aneurysmatu, kalcifikace, stenózy, trombózy a dalších patologií abdominální aorty.

Při diagnóze je třeba mít na paměti, že příznaky patologie mohou být podobné jiným onemocněním srdce nebo zažívacího traktu. Proto musíte projít souborem studií, podle výsledků kterých a podle klinických projevů lékař stanoví přesnou diagnózu.

Efekty

Možné komplikace neléčené aneuryzmy aorty:

• vznik aortální vady;
• akutní (chronické) srdeční selhání;
• trombóza aneurysmálního vaku s následným vstupem trombotických hmot do systémového oběhu a akutní trombóza různých orgánů.

Hlavní komplikací aneuryzmat jakékoli lokalizace je jejich stratifikace s následným možným protržením (úmrtnost - 90%). Při prasknutí aneuryzmatu dochází k masivnímu krvácení v dýchacích cestách (průdušky, průdušnice), pohrudnicovou dutinu, srdeční vak, jícen, velké krevní cévy umístěné v dutině hrudníku, což má za následek akutní ztrátu krve, šok.

Můžete mít podezření na prasknutí aneuryzmatu s následujícími příznaky:

• náhlá „dýka“ bolest v břiše, hrudníku nebo mezikapulárním prostoru;
• bledost kůže;
• sucho v ústech, žízeň;
• studený, lepivý pot;
• závrať;
• rychlý pokles krevního tlaku až do úplné absence v periferních tepnách;
• tachykardie;
• dušnost.

Roztržení aneuryzmy v břišní dutině je ve většině případů doprovázeno okamžitou smrtí pacienta. S další lokalizací ruptury v důsledku trombózy defektu v aortální stěně často nastává stabilizační období. Jeho trvání se pohybuje od několika hodin do několika týdnů, ale nevyhnutelně končí opakovaným roztržením aneuryzmy a smrti.

Co dělat, aby se zabránilo prasknutí aorty?

Předcházet nemoci je snazší než léčit. Aortální aneuryzma je často asymptomatická a je detekována náhodou při fyzických vyšetřeních nebo při výskytu komplikací. Riziko ruptury aorty je v každém případě individuální..

Mezi příčiny ruptury aorty lze identifikovat:

• významné zvýšení krevního tlaku;
• těhotenství a porod;
• psychoemocionální nadměrná nadměrnost;
• těžká fyzická námaha.

Lékařské preventivní prohlídky by se měly provádět každoročně, bez ohledu na zdravotní stav. Kardiologické konzultace a instrumentální vyšetření jsou zvláště důležité pro ohrožené pacienty (s arteriální hypertenzí, aterosklerózou, zatíženou dědičností).

Pacienti s diagnózou aortální aneuryzmy by měli být podrobeni důkladnému vyšetření. Lékař musí přesně určit typ aneuryzmatu, jeho umístění a velikost a poté zvolit léčbu. Riziko ruptury aorty závisí nejen na velikosti aneuryzmy, ale také na doprovodných nemocech a životním stylu pacienta. V přítomnosti aneurysmatu je chirurgická léčba nejlepší prevencí ruptury aorty. Váš lékař může navrhnout jemnější chirurgický zákrok, například aortální stenting a hybridní chirurgický zákrok..

Abyste zabránili prasknutí aorty, měli byste:

• pozorováno kardiologem;
• pravidelně se podrobují instrumentálním vyšetřením (echokardiografie, MRI, ultrazvuk);
• udržovat normální hmotnost;
• udržovat krevní tlak v normálních mezích;
• eliminovat faktory aterosklerózy (zvýšený cholesterol, kouření, sedavý životní styl);
• chirurgické ošetření (zejména u pacientů s genetickými chorobami aorty);
• vyhněte se těžké fyzické námaze (vzpírání, cestování letadlem, návštěva vany, sportování).

Jak zacházet?

Pokud je diagnostikována aneuryzma, ale její vývoj není pozorován, lékaři si osvojí konzervativní taktiku:

• další pečlivé pozorování cévního chirurga a kardiologa - sledování celkového stavu, krevního tlaku, pulsu, opakované elektrokardiografie a dalších informačních metod pro sledování možného progresi aneuryzmatu a včasné oznámení předpokladů pro komplikace aneuryzmatu;
• antihypertenzní terapie - za účelem snížení krevního tlaku na ztenčené stěně aneuryzmy;
• antikoagulační léčba - pro prevenci tvorby krevních sraženin a možného následného tromboembolismu středních a malých cév;
• snižování hladiny cholesterolu v krvi (pomocí lékové terapie i stravy).

Chirurgie se používá v takových případech:

• velké velikosti aneuryzmat (průměr nejméně 4 cm) nebo s rychlým zvětšením (o půl centimetru za šest měsíců);
• komplikace, které ohrožují život pacienta - prasknutí aneuryzmy a další;
• komplikace, které sice nejsou kritické z hlediska fatálního výsledku, ale výrazně snižují kvalitu života pacienta - například tlak na blízké orgány a tkáně, který způsobuje bolest, dušnost, zvracení, říhání a podobné příznaky.

Chirurgické ošetření spočívá v vyříznutí „blotované“ části aortální stěny, která tvořila aneuryzma, a přišití otvoru. V případě velkých defektů po resekci velké aneuryzmy musí být provedena aortální protetika - jinak může šití díry vést k utažení tkáně a nekonzistenci švů (řezání nitě) nebo, v nejlepším případě, k zúžení operované části aorty, což negativně ovlivní průtok krve v tomto místě..

Předpověď na celý život

Při absenci včasné léčby a výskytu závažných komplikací aneuryzmy aorty je prognóza špatná. Smrtelný výsledek může nastat v důsledku dekompenzace srdeční činnosti v důsledku rozvoje defektů aortální chlopně v aneuryzmě vzestupné aorty, srdeční tamponády v důsledku průniku aneuryzmy do perikardiální dutiny, masivní ztráty krve v důsledku průniku aneuryzmatu do dutiny dutiny a dutiny břišní.

Dosavadní úspěchy v chirurgické léčbě aneuryzmatů aorty však v případě včasné a přiměřené chirurgické intervence umožňují zachránit životy většiny pacientů. Při plánované operaci je úmrtnost 0-5%, a v případě ruptury aneuryzmy je i při nouzovém chirurgickém zákroku 50-80%. Pětileté přežití mezi operovanými pacienty je 80% a mezi neoperovanými pacienty 5-10%.

Aneurysma aorty - příznaky a léčba

Co je aneuryzma aorty? Příčiny, diagnostika a léčebné metody budou diskutovány v článku Dr. Gusteleva Jurij Alexandroviče, flebologa se zkušenostmi 15 let.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Aortální aneuryzma je expanze aorty, jejíž průměr je 1,5krát vyšší, než je obvyklé.

Aorta je hlavní cévou v lidském těle, což je dutá trubice, kterou srdce pumpuje po celý život přes 200 milionů litrů krve. Aorta začíná od levé srdeční komory, prochází dolů páteří a na úrovni čtvrtých větví bederních obratlů do běžných iliakálních tepen, které živí pánevní orgány a dolní končetiny. Membrána dělí aortu na dvě části: hrudní a břišní. Podle toho tyto segmenty rozlišují mezi aneuryzma hrudní a břišní aorty [1].

Průměr aorty se postupně zužuje od svého kořene (začátek) k bifurkaci (dělení na iliální tepny). U hrudní aorty zdravých lidí obvykle nepřesahuje 4 cm a v břišní aortě - ne více než 3 cm. Průměr aorty závisí na několika faktorech (výška, hmotnost, plocha povrchu těla, krevní tlak). V dospělosti se postupně zvyšuje, což je spojeno s dystrofickými změnami v kolagenu v krevních cévách. Existují však také vrozené, zánětlivé a infekční aneuryzmy [3]..

Prevalence aortálních aneuryzmat v obecné populaci je vysoce závislá na věku, pohlaví a geografické poloze. Důvody jejich formování nejsou dosud plně známy. Toto onemocnění nejčastěji postihuje finální (infarenální) část břišní aorty. Se zvětšováním velikosti aneuryzmatu se zvětšuje plocha léze, střední membrána cévy se ztenčuje a elastická vlákna jsou ztracena. Tyto změny vedou k dalšímu progresivnímu rozšiřování průměru aorty.

Rizikovými faktory jsou dospělost, mužské pohlaví, kouření tabáku, ateroskleróza (zejména v koronárních a krčních tepnách), hypertenze, obezita, dědičnost [4] [5]..

Příznaky aortální aneuryzmy

Nemoci aorty často nemohou být doprovázeny žádnými klinickými projevy. To platí zejména pro aneurysmální výčnělky malých a středních velikostí. Při diagnostice nemá 75% pacientů žádné stížnosti. Existuje však řada symptomů, které je třeba řešit, zejména za přítomnosti výše uvedených rizikových faktorů.

Nejprve je to syndrom bolesti. U aortálních aneuryzmat mohou pacienti pociťovat modřinu, ostrou nebo pulzující bolest na hrudi nebo břiše. Tato bolest se může šířit na záda, dolní část zad, hýždě, slabiny nebo dolní končetiny. Tyto příznaky, zejména s pocitem prasknutí a pulzace, mohou naznačovat prasknutí rozšířené cévy, což je stav ohrožující život, doprovázený šokem.

Také při velkých aneuryzmatech hrudní aorty se často vyskytuje dušnost, kašel a bolest při polykání. U velkých aneuryzmat břišní aorty pacienti popisují bolest, nepohodlí, pulsaci v břiše, pocit přesycení po jídle [1] [2].

Stává se, že pacienti s nediagnostikovanými aneuryzmy aorty jdou k lékaři z jiného důvodu. Například, mrtvice mohou nastat v důsledku zablokování mozkových cév krevními sraženinami z aneuryzmatického aortálního vaku. Nebo občasné klaudikace (bolest nohou při chůzi), modré nohy, které jsou výsledkem zablokování malých tepen dolních končetin. Při rychlém zvýšení objemu stoupající hrudní aorty může pacient trpět chrapotem hlasu, ke kterému dochází v důsledku komprese a ochrnutí levého hrtanového nervu..

Je třeba poznamenat, že mnoho pacientů s aneuryzma hrudní aorty má doprovodnou aneuryzmu břišní aorty nebo tepny jiných míst [5]..

Patogeneze aneuryzmy aorty

Na mikroskopické úrovni, když aneuryzma hrudní aorty ke změnám dochází v kostře středního obalu (média) cévy, které jsou doprovázeny ničením elastických vláken. V budoucnu dojde k degeneraci složky hladkého svalstva aortální stěny se zvýšením aterosklerotických změn a výskytem zánětlivých změn. To vede k rozšíření lumen aorty a narušení krevního toku v něm, což zase způsobuje nedostatečnou výživu ledvin. Ledviny reagují tím, že začnou produkovat speciální látku - renín, která zvyšuje krevní tlak.

Postupně se porucha aortální chlopně spojuje s tvorbou její nedostatečnosti: přestává správně fungovat a začíná protékat krví opačným směrem.

Tento proces se dále rozšiřuje na další tepny sahající od aorty (koronární, brachiocefalická, mezikostální, orgánová). Kromě toho je velmi rozšířený aortální „vak“ schopen komprimovat okolní orgány a tkáně. Kromě toho se v ní mohou tvořit krevní sraženiny, které se mohou odtrhnout a vstoupit do mozku, střev a dolních končetin s arteriálním průtokem krve [1] [7].

Podobné patogeneze mají aneuryzma břišní aorty. Porážka střední membrány aorty, tj. Její svalově elastická kostra, způsobená věkem a zánětlivými změnami, vede k podvýživě cévní stěny. Z náhradní tkáně jizvy se vytvoří „vak“, uvnitř kterého se mohou hromadit krevní sraženiny. Pohyb krve v rozšířené oblasti se zpomaluje a víří. Jak roste, tento „sáček“ začne mačkat žaludek, střeva, ledviny, močovody, nervy. V pokročilých případech může dokonce dojít k silné adhezi k těmto orgánům a tkáním. Postupně aneuryzma postupuje, její zeď umírá - nekróza. V důsledku toho přestane aorta odolávat krevnímu tlaku a praskne [1] [2] [3].

Existují také tzv. Falešné aneuryzmy. Vznikají z pulzujícího hematomu v důsledku traumatického poškození aorty. Je omezena pouze pojivovou (vláknitou) tkání potaženou krevními sraženinami [6] [7]. Poměrně často jsou tyto patologické stavy spojené se závažnými orgány náchylné k progresi..

Klasifikace a fáze vývoje aortální aneuryzmy

Klasifikace aneuryzmatů aorty je poměrně rozsáhlá. Pro aneuryzma hrudní a břišní aorty je to jiné [9].

Předně, aneuryzma hrudní aorty, tj. umístěné v hrudní dutině, jsou klasifikovány podle lokalizace.

1. Aneuryzma počátečního segmentu aorty (Valsalva sinus), které jsou nejčastěji vrozené.
2. Aneuryzma vzestupné aorty.
3. Aneuryzma aortálního oblouku.
4. Sestupná aneuryzma aorty.
5. Thoracoabdominální (hrudní-abdominální) aneuryzma ovlivňující hrudní a břišní aortu. Podle pořadí jsou rozděleny do čtyř typů, v závislosti na výskytu patologického procesu [1] [10]..

Klasifikace také používá etiologický princip založený na příčině nemoci. Existují dva typy:

1. Vrozené: malformace aortální chlopně, koarktace aorty, Marfanův syndrom, Ehlers-Danlos;
2. Získané: ateroskleróza, infekce, posttraumatické příčiny (včetně chirurgických zákroků) hormonální, idiopatické - s nepochopitelnou příčinou, například Erdheimova medionekróza [2] [8].

Klasifikace aneuryzmat břišní aorty má podobnou povahu a je třeba stanovit nejlepší metodu chirurgické léčby. Navrhuje to slavný cévní chirurg A.V. Pokrovsky a bere v úvahu příčiny, strukturu (morfologii), lokalizaci a klinický průběh aneuryzmat.

Podle etiologie (důvod):

Podle klinického kurzu:

• nekomplikovaný;
• komplikované (s mezerou);
• exfoliační [3] [9].

Z pohledu lékaře je nanejvýš důležitá gradace onemocnění podle místa a rozsahu. V tomto případě lékaři rozlišují čtyři typy:

1. Aneuryzma proximálního (téměř na začátku) segmentu břišní aorty s poškozením viscerálních větví - tepen, které živí vnitřní orgány.
2. Aneurysma infarenálního segmentu (umístěná pod úrovní renálních tepen sahajících od aorty) bez šíření do konečné části aorty (její bifurkace).
3. Aneurysma infrarenálního segmentu aorty s rozšířením do větvící se oblasti na běžné iliální tepny.
4. Celkové poškození břišní aorty [4] [7].

Komplikace aneuryzmy aorty

Za nejhorší komplikace aneuryzmat, a to hrudní i břišní aorty, se považuje disekce aorty aorty. Disekce aorty je divergence střední membrány hlavní tepny v důsledku toho, že krev přichází z lumenu cévy prasknutím vnitřní (intimální) membrány. Výsledný kanál se nazývá falešný lumen. Nejčastěji je tato komplikace charakteristická hrudní aorta. Je užitečné pochopit, že disekci aorty lze pozorovat bez aneurysmatu. Ruptura aorty při absenci léčby je doprovázena 100% úmrtností. Smrt může nastat okamžitě nebo několik dní po přestávce [1] [3] [6].

Disekce aorty se dělí na akutní (trvání až dva týdny), subakutní (trvání až dva měsíce) a chronická stadia. V akutním stádiu je aortální stěna co nejvíce křehká, takže její praskliny jsou nejčastější. V závislosti na délce se rozlišují čtyři disekce aorty, které hrají zásadní roli při určování léčebné taktiky [6]..

Symptomy a klinické projevy disekce aorty jsou okamžité: dochází k prudkému nárůstu tlaku, oslabení pulsace, vědomí je potlačeno, pohled je zafixován, tělo je pokryto studeným lepkavým potem. Je charakteristická ostrá bolest, podle místa, kde lze předpokládat typ aortální disekce: může být za hrudní kostí nebo mezi lopatkami ramene a také se může rozšířit na břicho s postupným zvyšováním falešné vůle. Kromě toho, klinický obraz akutní ischémie (nedostatek kyslíku) jiných orgánů: mozek, střeva, ledviny, dolní končetiny [1] [4] [5].

Komplikace aneuryzma břišní aorty také zahrnují slzy a trombózu. Poměrně často je ruptura těchto aneuryzmat prvním příznakem nemoci. Hlavním problémem pacientů bude bolest: ostrá bolest uprostřed břicha, často vlevo s rozšířením do dolní části zad, slabiny, perineum. V břiše je cítit pulzující útvar a je zaznamenán pokles krevního tlaku. Na rozdíl od prasknutí hrudní aortální aneuryzmy, při prasknutí břišní aneuryzmy je okamžitá smrt mnohem méně běžná [7]..

Diagnostika aortální aneuryzmy

Jakákoli zkouška začíná fyzickou zkouškou. Na rozdíl od aneuryzmat v břišní oblasti je přítomnost této patologie v oblasti hrudníku zřídka lze určit při objektivním vyšetření. Její příznaky jsou nespecifické a jsou často spojovány s jinými onemocněními srdce a cév nebo komplikacemi. Nejčastěji jsou aneuryzmy hrudní aorty detekovány během rutinního fyzického vyšetření nebo vyšetření na jiné onemocnění. Proto v diagnostice hrají hlavní roli další instrumentální metody..

Konvenční radiografie často poprvé umožňuje vizualizovat charakteristickou expanzi stínu srdce. Užitečný je také ultrazvuk srdce - echokardiografie. Tyto metody však nestačí, protože vám neumožňují vidět všechny potřebné části aorty v hrudi. Ezofageální echokardiografie může tento problém vyřešit, ale obvykle se provádí před operací.

Velmi jasně určit průměr a rozsah aneurysmatu, stejně jako přítomnost krevních sraženin v něm, umožňuje počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MRI). Skenování lze provádět s kontrastem nebo bez něj. Nejlepší, i když ne povinnou, metodou pro diagnostiku hrudní aorty je aortografie - rentgenové vyšetření se zavedením kontrastního činidla přímo do kořene aorty katétrem vytvořeným z femorální (nebo jiné) žíly [1] [4] [10].

Aneurysmy břišní aorty může být diagnostikována rutinním vyšetřením. Je detekována palpací a je hustou pulzující formací v břiše přibližně na úrovni pupku. Poté je pacient obvykle odeslán na ultrazvuk břišní aorty, protože tato vyšetřovací metoda má několik výhod: rychlost provádění, bezpečnost, informační obsah, reprodukovatelnost, což z něj činí jednu z nejlepších metod pro diagnostiku aneurysmatů v konečné části aorty. CT, MRI a aortografie také hrají významnou roli [2] [9].

Léčba aneuryzmy aorty

Léčba aortálních aneuryzmat je zaměřena na prevenci jejího prasknutí. Může být konzervativní a chirurgický..

Hlavním účelem konzervativní terapie je snížení krevního tlaku a srdeční kontrakční síly, jakož i korekce doprovodných onemocnění, jako je srdeční choroba, cukrovka, onemocnění ledvin atd. [1]

Moderní chirurgické techniky pro léčbu aortálních aneuryzmat jsou rozděleny na endovaskulární a tradiční chirurgické intervence. Endovaskulární metoda je vzdálená implantace speciálních tubulárních protéz (štěpů stentu) do vnitřku aortální léze katétrem vloženým do femorální tepny. Tento způsob léčby se provádí v místní nebo regionální anestézii, je méně traumatický, méně bolestivý a zkracuje dobu strávenou v nemocnici a také snižuje úmrtnost. V praxi cévní chirurgie při léčbě aneurysmatů hrudní a břišní aorty se stále častěji používají minimálně invazivní endovaskulární technologie, ačkoli je ještě příliš brzy na to, aby byly otevřené chirurgické zákroky diskontovány [4].

Velké operace v hrudní aneuryzma patří k nejobtížnějším v medicíně. Jsou prováděny ve specializovaných srdečních chirurgických centrech na vypnutém srdci během kardiopulmonálního bypassu. Technologie operace spočívá v nahrazení zvětšené části aorty speciální tubulární protézou, která se našije na místo aneurysmálního vaku [5] [10].

Aneurysmy břišní aorty s průměrem více než 5,5 cm u mužů a 5,2 cm u žen mají vysoké riziko prasknutí, proto vyžadují okamžitou konzultaci s vaskulárním chirurgem, aby určili indikace k chirurgické léčbě. Provádí se na cévních odděleních přístupem přes přední břišní stěnu (laparotomie) a jeho cílem je také nahradit postižený segment aorty protézou. Některá lékařská centra zvládla laparoskopickou léčbu aneuryzmat, která nevyžaduje řezy [4] [7].

Při chirurgické léčbě takových závažných onemocnění (jako u jiných lékařských a diagnostických intervencí) existuje pravděpodobnost komplikací. Za zmínku také stojí, že ne všechna regionální, provinční a republikánská zdravotnická střediska mají odborníky, kteří pracují s otevřeným srdcem.

Předpověď. Prevence

Prognóza aneuryzmatů aorty je komplexní, protože je třeba zvážit mnoho faktorů. Vzhledem k tomu, že většina pacientů jsou lidé starší věkové skupiny, kteří mají řadu doprovodných nemocí, je nutné pečlivě stanovit rovnováhu rizik (věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti, doprovodná patologie, alergie). Při absenci včasného ošetření se mohou vyvinout komplikace, z nichž nejzávažnější je prasknutí vaků aneuryzmatem. Při prasknutí hrudní aorty je velmi, velmi vzácné zachránit pacienta. Moderní metody léčby však mohou snížit úmrtnost této skupiny pacientů, rozšířit a zlepšit kvalitu života. Pětileté přežití po plánovaném výkonu protézy břišní aorty dosahuje 80%, přibližně 40% žije po operaci po dobu nejméně 10 let [1] [9].

Odděleně se zastaví v prevenci aortálních aneuryzmat. S výjimkou vrozených stavů, kterým nelze zabránit, je v mnoha případech možné snížit riziko onemocnění ovlivněním modifikovatelných, tj. Kontrolovaných rizikových faktorů. Především se jedná o prevenci aterosklerózy, která je jedním z důvodů rozvoje aortálních aneuryzmat. Chcete-li to provést, musíte:

• kontrola krevního tlaku;
• dodržovat zásady zdravého stravování;
• praktikovat mírnou fyzickou aktivitu;
• přestat kouřit.

Tabák významně zvyšuje šance na aneuryzma břišní aorty pětkrát [2] [6] [9].

Přítomnost několika rizikových faktorů pro aneuryzma břišní aorty (muži starší 65 let, kuřáci trpící koronárním onemocněním srdce, ateroskleróza brachiocefalických tepen) musí podstoupit lékařské vyšetření, které se provádí ultrazvukem, aby se zjistilo patologické zvětšení aorty. Při hromadné aplikaci může tento přístup snížit úmrtnost na rupturu aneuryzmatu téměř o polovinu [3] [4] [5].

Aneuryzma stoupající aorty a hrudní aorty

K. Butova:

Program "Cévní chirurgie" je ve vzduchu, ve studiu Ksenia Butova. Dnes mluvíme o aneuryzmatech vzestupné aorty a aneuryzmatech hrudní aorty. V našem studiu kandidát na lékařské vědy, kardiovaskulární chirurg Soborov Mark Alekseevich.

Téma je poměrně rozsáhlé, začněme s konceptem a řekneme vám, co obecně, aneurysma?

M. Soborov:

Aneurysm je konstantní expanze aorty dvakrát proti normálnímu průměru, ale současně musí být přítomny všechny tři vrstvy arteriální stěny - intima, media a adventitia.

K. Butova:

Jaké velikosti aneurysmatu podle klasifikace lze rozlišit - malé, střední, velké? Kolik aneuryzmatu výše uvedených oddělení může růst na maximum?

M. Soborov:

Musíme porovnat průměr aneuryzmy s normálním průměrem aorty. Dříve byl normální průměr aorty stanoven pitvou. V poslední době je od roku 1991 určována podle počítačové tomografie. V různých částech aorty - stoupající, hrudní, oblouky - se průměr liší. Nejprve tedy možná začneme klasifikací.

V hrudní aorte jsou čtyři sekce. První část je kořen aorty. Kořen aorty je struktura, která zahrnuje aortálně-vláknitý prsten, aortální chlopně, oblouky a dutiny valsalvy. Vzestupná aorta začíná sino-tabulární artikulací, tj. Od konce těchto oblouků, a končí na úrovni ústí brachiocefalického kmene. Aortální oblouk začíná od brachiocefalického kmene a končí na úrovni úst levé levé subklaviální tepny. Sestupná hrudní aorta začíná přibližně od ústí levé subclaviánské tepny a končí u bránice.

Každé z těchto oddělení má své vlastní průměry. Indikátory určují průměr aorty. V kořeni aorty se to liší mezi muži a ženami. U žen od 3,5 do 3,72 - mám na mysli 3 cm 7,2 mm. U mužů - 3,63 - 3,91 cm. Dále, na úrovni stoupající aorty - 2,86 cm, je to normální průměr. Na úrovni hrudní oblasti je to přibližně 2,4 cm až 2,9 až 3,0 cm. Na úrovni bránice je to 2,4 až 2,7 cm. Pokud tedy tento parametr zdvojnásobíme, zvýšíme z toho můžeme považovat aneurysma, že osoba má aneurysma. Vezměme si jednoduchý - 3,5 cm na úrovni aortálního aortálního vlákna, nebo spíše na sinus valsalvy. Pokud tento průměr zvětšíme o 50%, dostaneme 5,25 cm, a proto je více než 5,25 cm aneuryzma, méně je aortální expanze, jinými slovy ektasie. Ve skutečnosti je průměr 5 cm výchozím bodem, když je třeba učinit některá rozhodnutí o léčbě člověka, například aortální parametry.

Průměr aorty 5 cm je výchozím bodem pro mluvení o aneuryzmě.

K. Butova:

Jaké jsou statistiky, které oddělení je ovlivněno častěji? Existuje požadavek věku?

M. Soborov:

Tak určitě. Obecně platí, že výskyt tohoto onemocnění, pokud vezmeme pitevní údaje - 0,7%. Pokud vezmeme jiné statistiky, dostaneme od 8 do 12 případů na 100 000 obyvatel. Pokud vezmeme oddělení, stoupající aorta je ovlivněna asi 22%, aortální oblouk je ovlivněn v 18% případů, sestupná aort je v 19% případů, hrudní aorty. Všechna další procenta - odkazuje na břišní aortu.

K. Butova:

V zásadě však 8 až 12 případů na 100 000 obyvatel není tak vzácných. Takoví pacienti jsou zřejmě na moskevských klinikách dost?

M. Soborov:

Ano, samozřejmě. Navíc ne všechny kliniky operují s takovými pacienty, a proto specializované kliniky obecně nejsou prázdné.

K. Butova:

Prosím, řekněte mi, kdo má větší pravděpodobnost aneuryzmat - u mužů nebo žen?

M. Soborov:

U mužů jsou aneuryzma podle různých zdrojů 2 nebo 4krát častější.

K. Butova:

A jaký je důvod? Se vzpírání, s velkou fyzickou námahou, nebo existují konkrétní důvody?

M. Soborov:

Všechny vaše komentáře jsou samozřejmě velmi férové. Samozřejmě to souvisí s podlahou. Začněme takto: souvisí to se sexuálními, genderovými charakteristikami as genetickou predispozicí. Muži pravděpodobněji trpí aterosklerózou, která je všem dobře známa. Existuje však jeden parametr, který eliminuje genderové rozdíly. Pokud porovnáme průměr aorty s povrchem těla, pak bude výskyt aneurysmatu stejný pro muže i ženy.

K. Butova:

Jaká je hlavní věková skupina? Kromě pacientů s aterosklerózou, o kterých je v zásadě jasné.

M. Soborov:

Odpověď bude přibližně stejná jako v případě disekce aorty. Vše záleží na etiologii, na důvodu, kvůli kterému se vyvinula aneuryzma. Ale pokud vezmeme populaci jako celek, pak jsou to samozřejmě pacienti starší 40 let, mezi 50 a 60 lety.

Hlavní příčinou aneuryzmy aorty je ateroskleróza..

K. Butova:

To je v zásadě docela mladý, ne 90 let starý. 40-50 let je mladý, v produktivním věku.

Prakticky jsme dospěli k etiologii. Pojďme mluvit o hlavních příčinách, které mohou vést k rozvoji této patologie..

M. Soborov:

Prvním důvodem, proč jsme se již pokusili vyjádřit, je ateroskleróza. V oblasti hrudníku to není tak často, nicméně je to hlavní důvod rozvoje aneurysmatu, jako například v oblasti břicha. Projevuje se již ve stadiu, kdy aterosklerotické hmoty nejsou ukládány uvnitř buňky, ale v mezibuněčném prostoru pod intimou ovlivňují fibro muskulární vrstvu aorty. Přesto je to dostatečně významná etiologická příčina..

Samozřejmě, vrozené degenerativní poškození pojivové tkáně, dědičný syndrom. Toto je v první řadě Marfanův syndrom - známá patologie, která byla diskutována po dlouhou dobu a je poměrně dobře popsána, a to i v domácí literatuře. Kromě Marfanova syndromu byl nedávno izolován i další genetický syndrom. Marfanův syndrom je léze na úrovni 15. chromozomu, ovlivňuje syntézu fibrilinového proteinu. Porážka tohoto genu snižuje množství fibrillinu, v důsledku toho není produkován elastin a je ovlivněna pojivová tkáň..

Jiný syndrom, velmi podobný Marfanovu syndromu, byl izolován docela nedávno, podle mého názoru, v roce 1993 - toto je Lois-Ditsův syndrom. Vnější známky jsou velmi podobné lézemím při Marfanově syndromu, ale odlišný typ chromozomální léze a odlišný vývojový mechanismus. Kromě toho je Ehlers-Danlo syndrom zvýšenou roztažitelností kůže a nepřítomností sloučenin, tak řečeno, ve pojivové tkáni. Často se vyskytuje velmi mnoho prasklin dělohy, prasknutí střeva. Prvním projevem není prasknutí aorty a pitvy, ale prasknutí střeva, prasknutí vnitřních orgánů..

V Turnerově západní literatuře stále existuje dědičný syndrom, říkáme Turner. Dříve jsme to obecně nazývali syndromem Shereshevsky-Turner. Dědičný syndrom se vyznačuje dvěma příznaky - nízkým růstem a pohlavním infantilismem. V tomto případě se může objevit také aneuryzma. Zde je ve skutečnosti celý seznam vrozených syndromů.

K. Butova:

Mark, řekni mi, na úrovni domácnosti, jaké důvody mohou začít aktivovat mechanismus rozvoje aneurysmatu? Kouření je možná stálý životní styl, který můžete uvést?

M. Soborov:

Řekl jste to správně. Uváděli jsme dědičné syndromy, ale kromě toho samozřejmě existují i ​​naše civilizační nemoci. Za prvé, arteriální hypertenze. Kouření přispívá ke zvýšení, je to spouštěč, urychluje aterosklerotické procesy v těle, tvorba aterosklerotických plaků atd. Existuje také tzv. Idiopatický syndrom poškození pojivové tkáně, za jeho příčinu se považuje předčasné stárnutí. Toto je Gzel-Erdheimův syndrom. Má se za to, že jeho spouštěcím mechanismem je proces předčasného stárnutí, který je spojen právě s moderním způsobem života - se stresem, kouřením, špatnou výživou, konzervačními prostředky atd. V důsledku toho je pojivová tkáň aorty ovlivněna bez zjevných genetických důvodů..

Stále existuje skupina zánětlivých onemocnění. Dříve, dokonce i v mé praxi, se setkaly syfilitické aneuryzmy. Stojí v poněkud oddělené skupině, pobuřující. V poslední době neexistovaly žádné syfilitické aneuryzmy, které nebyly dlouho vidět, takže byste o nich pravděpodobně neměli jednat energicky. Existují však i jiné, například Takayasuova nemoc, aortoarteritida, byla poprvé popsána v Japonsku. Je to hlavně spojeno se stenotickými lézemi tepen, včetně aorty, ale post-stenotické zvětšení vede k vytvoření aneurysmatu. Obří buněčná aortoarteritida, jednoduše infekce, nazýváme je také mykotickými - zánět způsobený plísněmi, bakteriemi na pozadí oslabeného imunitního systému, určitou dědičnou predispozicí. Někdy jsou někdy na pozadí některých manipulací zavedeny iatrogenní léze. Více těhotenství a trauma. Takové důvody.

K. Butova:

Ano, existuje mnoho důvodů, dost pro každého. Mark, pojďme nyní přistoupit k mechanismu aneurysmatu, pojďme se trochu zmínit o patogenezi toho, jak se všechno děje. Prosím, řekněte nám to krátce.

M. Soborov:

Stručně řečeno - je ovlivněna střední vrstva aorty. Vyskytuje se v běžném jazyce, vzácnost ve střední vrstvě. Ve stoupající části a v hrudní aorte jsou speciální desky, které se z větší části skládají z elastinu. Svalová vlákna, která regulují jejich pohyby, jsou také vhodná pro tyto desky. Mezi deskami jsou mosty. Když nastane srdeční impuls, je aorta napnutá, pomáhá srdeční pumpě krve a distribuuje ji v cévních bazénech. Nastane tlak, aorta se nejprve roztahuje a poté stahuje. Za tento proces je zodpovědná střední vrstva aorty. Pokud je zasažen a je-li v něm vzácnost, je tento proces neúčinný. Aorta se často ani po každém stlačení často nevrátí do své původní polohy, ale tuto střední polohu přeskočí a mírně se zkrátí, opět se roztahuje a znovu stahuje. Když je postižena střední vrstva, aorta se nevrátí do své původní polohy, průměr aorty se zvětšuje a zvětšuje. Mimochodem, roste také s věkem.

K. Butova:

To znamená, že i za normálních podmínek je růst aorty stále normální.?

M. Soborov:

Ano ano. Pokud však dojde ke zranění střední vrstvy, zvyšuje se stále více, což ovlivňuje hemodynamiku. Výsledkem je, že se nejprve vytvoří malá aneuryzma, poté se zvyšuje, odtud se začne objevovat klinika.

K. Butova:

Jaké stížnosti, jaké příznaky si pacienti všimnou?

M. Soborov:

Pravděpodobně lze rozdělit do tří typů stížností. Obecně spojené s poškozením aortální chlopně a příznaky komprese, příznaky komprese okolních orgánů a tkání. Nejčastěji, když vezmeme kořen aorty, ovlivní to nejen samotnou aortu, ale také aortální chlopně. Pokud průměr aortálně-vláknitého prstence nepřesahuje 150%, nazývá se to aorto-annuloectasia; pokud je to víc, je to aneuryzma. Při poškození aortální chlopně dojde k její nedostatečnosti, v tomto případě se projeví příznaky poškození aortální chlopně, aortální nedostatečnost bude na prvním místě. Jaké projevy?

Když se srdce stahuje v systole, vypuzuje aortální krev. Ale protože aortální vláknitý prsten je příliš rozprostřen, část krve se vrací, takže srdce začíná pracovat s velkým množstvím krve. Objem krve se stává čím dál tím více, protože není dostatek krve k dosažení všech vzdálených bodů v těle. Výsledkem je, že srdce pracuje pod velkým zatížením a jeho hmotnost se zvyšuje. Tato hmota nestačí, aby koronární tepny zásobovaly celé myokardem krev. Proto začíná bolest stenocardiální povahy, tzv. Relativní koronární nedostatečnost. Pak se může spojit dušnost; když levá komora trochu nezvládne zátěž, pak v plicní cirkulaci dochází ke stagnaci, může dojít ke dušnosti.

Může se také vyskytnout krátkodobé mdloby. Faktem je, že když je tělo ve vodorovné poloze, má krevní oběh, distribuce krve ve všech vaskulárních bazénech je vyrovnaná, stává se stejná. To je taková porucha v distribuci krve. Kromě mdloby může v ortostatické poloze stále ještě existovat dušnost, tzv. Orthopnea a noční útoky udusení, ale to je již v poslední fázi, řekněme, nedostatečnosti aorty. Jak se to může projevit navenek? Karotické tepny mohou pulzovat, pulsace krčních tepen se zvyšuje, můžete vidět u člověka. S každým srdečním impulzem se může hlava vychýlit, jako je symptomatologie. Může dojít k asymetrii pulsu, rozdíl krevního tlaku v pažích a nohou je 20 mm. Co jiného? Při auskultaci, diastolický šelest po aortální složce druhého tónu.

K. Butova:

To jsou hlavní stížnosti.?

M. Soborov:

To je v případě postižení aortální chlopně. Ale aneuryzma se může dále vyskytovat ve vzestupné oblasti bez ovlivnění aortální chlopně. Pak můžeme mít izolovány oblouky aneuryzmat a stejným způsobem může vystupovat v sestupné hrudní oblasti.

K. Butova:

Jaké jsou hlavní? Nějakou akutní bolest může cítit člověk?

M. Soborov:

Umět. Pak už mluvíme o obecných symptomech charakteristických pro aneuryzma. Častými příznaky jsou bolest. Když je aortální stěna natažená, jsou v aortální stěně receptory, které způsobují bolest. Bolest se nejčastěji vyskytuje ráno, když člověk vstane a když zvedne ruce, v této poloze.

Hlavním příznakem poškození aorty je bolest za hrudní kost, zejména ráno, když usrkává po spánku.

K. Butova:

To znamená, vstal, natáhl se a v tuto chvíli je silná bolest?

M. Soborov:

Ano, oni dělají. Ale nejsou tak ostré, liší se od anginy pectoris. Jsou to bolesti za hrudní kost, ale současně se nepodobají angině pectoris. Bolesti jsou delší a nesouvisí s podáváním, nitroglycerin neovlivňuje jejich trvání a intenzitu.

K. Butova:

To znamená, že hlavním syndromem je bolest? Existují další syndromy?

M. Soborov:

Bolest, dušnost, palpitace - to vše souvisí s poruchami oběhu. Pak přicházejí příznaky komprese. Pokud je spojena se stoupající sekcí, může to být buď komprese jícnu, pak bude zhoršeno polykání, nebo to může být komprese průdušnice a hlavních průdušek. V tomto případě máme kašel, člověk má kašel neznámého původu, kašel a kašel, suchý, sputum se neodděluje. Možná si myslíte, že existuje komprese. Dále řekněme, že když je člověk komprimovaný, objeví se chrapot hlasu, velmi často se otočí - jedná se o kompresi levého opakujícího se nervu. Kromě chraplavosti může být komprese krčního plexu také na levé straně. V tomto případě dostáváme Hornerův syndrom - ptóza, mióza a enophthalmos. To je rozdíl v průměru zornice, oči jsou nastaveny příliš hluboko, jedno oko je nastaveno příliš hluboko na postižené straně. Úzká palpebrální trhlina, zúžená palpebrální trhlina - to je takový syndrom.

K. Butova:

V zásadě jste uvedli hlavní syndromy?

M. Soborov:

Obecně ano. Dýchavičnost s plicní kompresí může být stále.

K. Butova:

Potenciální pacient tyto symptomy cítil, chodí na kliniku. Jaké výzkumné metody na něm budou provedeny v první fázi?

M. Soborov:

Většinu času samozřejmě ORL lékař obvykle volá kvůli chraplavosti jeho hlasu, ale existují srdeční potíže, podle kterých dokonce mladí lidé jsou podezřelí z ischemické choroby srdeční a mají elektrokardiografii.

K. Butova:

Je možné na EKG vidět jakékoli známky?

M. Soborov:

Pokud máme lézi aortální chlopně, uvidíme známky hypertrofie levé komory s přetížením a arteriální hypertenzí. Pokud neexistují žádné ischemické příznaky, musíme pokračovat ve vyšetřování. Máme dvě možnosti průzkumu. Pokud je osoba v dobrém stavu, začíná standardní vyšetření. Diagnóza aneuryzmy dosud nebyla podezřelá..

K. Butova:

Ano, je dokonce těžké se domnívat, že ne každý má v hlavě možnost takové patologie.

M. Soborov:

Ano, říkáte: „Muž se obrátil na kliniku.“ Samozřejmě bude poslán na dvě studia. S největší pravděpodobností bude zaslána na ECHO, echokardiografii a rentgen hrudníku. Obě techniky jsou velmi poučné. Rentgenová specificita až 64%, konvenční radiografie, neinvazivní. Určují nárůst ve stínu mediastina a nárůst ve stínu aorty. V souladu s tím další výzkum. Další echokardiografie, ale zpravidla jsou tyto dvě studie často předepisovány společně. Na echokardiografii vidíme nedostatečnost aortální chlopně, určujeme stupeň regurgitace ve Dopplerově studii. Průměr aorty lze určit ve vzestupné části, v hrudní části, ve sestupné části.

Nejinformativnější je počítačová tomografie. Nyní používáme multispirovou počítačovou tomografii s kontrastem, která ve skutečnosti odpovídá na všechny naše otázky - lokalizaci a stav aortální stěny a délku aneuryzmatu. Obecně prakticky odpovídá na všechny otázky.

K. Butova:

Pokud je podezření na aneuryzmu hrudní nebo stoupající aorty, kam směřuje dále, jaké jsou jeho kroky? Odkazuje na okresního kardiovaskulárního chirurga nebo do specializované nemocnice? Kam chodí naši pacienti? Protože léčba na klinice není vždy k dispozici.

M. Soborov:

Rozumím. Nejprve musíte potvrdit diagnózu. Nejprve je na klinice kardiolog. Kardiolog samozřejmě posílá cenově dostupného kardiovaskulárního chirurga, ale ne na žádné klinice, samozřejmě, teď je něco takového.

K. Butova:

Ano, nyní spojení klinik. Pokud vím, každé velké ambulance má kardiovaskulárního chirurga. Nebo v připojených nemocnicích, v městských nemocnicích, kde jsou tito vážní pacienti konzultováni v poradním diagnostickém centru.

M. Soborov:

Ano, existuje kardiovaskulární chirurg, který již provádí diagnózu a určuje indikace k léčbě na základě na jedné straně příznaků, které jsme uvedli, na druhé straně na průměru jedné nebo druhé části aorty. Pokud průměr přesahuje 5 cm, jedná se o ukazatel aneuryzmy, je to označení pro chirurgickou léčbu nebo pokud aorta roste během dynamického vyšetření za půl roku o půl centimetru..

K. Butova:

Prosím, řekněte mi, pokud jste to nezjistili, nebo pokud pacient léčbu jednoduše odmítne, jaké komplikace mohou nastat.?

M. Soborov:

Největší komplikací je prasknutí a pitva aorty. Dva hlavní. S nedostatečností aortální chlopně však může dojít k selhání terminální komorové komory, což obecně může vést k velmi žalostným důsledkům.

K. Butova:

Vzhledem k nejnovějším trendům nyní pacienti již přicházejí na kardiovaskulárního chirurga včas, před nástupem komplikací? Zajímá mě otázka, jak zkoumat, identifikovat tuto patologii a mít čas na včasnou odbornou pomoc? Převažuje především počet operací - plánované nebo mimořádné?

M. Soborov:

Stratifikace je zákeřná v tom, že se často vyskytuje u pacientů, kteří nezvýšili průměr aorty, nedošlo k aneuryzmě. Může nastat s normálním průměrem aorty, takže je zákeřný. Jeho detekovatelnost je velmi nízká a nízká detekovatelnost díky nízké informovanosti. V případě aneurysmatu je situace nakonec o něco lepší. Detekce aneuryzmat je lepší v souvislosti s moderním vývojem technologie, protože nyní máme spoustu různých vyšetřovacích metod, spoustu vybavení. Přibližně 30% aneuryzmat však zůstává nezjištěno. Poté je pacient předán k chirurgickému ošetření..

Přibližně 30% aneuryzmat zůstává nezjištěno.

K. Butova:

Jaké metody existují a zda mohou být všichni pacienti přijati k chirurgické léčbě?

M. Soborov:

S touto technikou je příběh obecně dramatický. Operace byla původně provedena, v roce 2011 byla taková operace provedena. Aneuryzma jsou různá, řekněme to. Existují rozptýlené aneuryzmy, které ovlivňují celou aortu, existují lokální, dříve včetně syfilitických aneuryzmat. Tento výstupek ve formě houby, jednoho vstupu a vedle aorty samotné je koulí na tenké tenké noze, která proniká do aorty. Jednou z operací bylo, že do této formace ve stoupající části zavedli 11 metrů drátu, takže došlo k trombóze. Ale bohužel pacient zemřel, došlo již k infekci. Zemřel přesně na infekci.

Teď samozřejmě takové operace nedělají, i když se vlastně snaží vymyslet a vymyslet něco podobného, ​​ale ne tak nechráněnými způsoby. Dříve byla provedena klínová resekce, tzv. Tzn. Část aorty ve formě kosočtverce byla vyříznuta a stěny byly sešity. Z důvodů, které jsou v souvislosti s etiologií tohoto onemocnění, je však zřejmé, že tato operace nebude účinná a byla opuštěna. Poté začali provádět izolovanou aortální protetiku. Vzali cévní protézu a vzestupně, řekněme, oddělení. Je zřejmé, že oblouk nebyl provozován, pouze sestupná aorta hrudní a aorta. Byla odebrána a implantována cévní tubulární protéza. Výsledky ve stoupající části nebyly s tubulární vaskulární protézou zcela uspokojivé, protože zde však převládají vrozené degenerativní procesy. U sestupné hrudní aorty byly výsledky lepší, protože sestupnou hrudní aortu lze po jistou dobu uchopit. Tato operace však byla vynalezena již v době kardiopulmonálního bypassu.

Poté začali provádět izolovanou protetiku vzestupné aorty aortální chlopně. Část aorty zůstala na úrovni valsalva sinus, stále se zhoršovala, pacienti stejně umírali. Bylo to roztrhané, anastomózy těchto protéz nebyly bohaté, pacienti stále umírali. Pak byla vynalezena revoluční operace, kterou vynalezl Hugh Bentall v roce 1964, pokud se nemýlím. Ušil umělou srdeční chlopň do cévní protézy, implantoval ji do stoupající aorty a implantoval tuto protézu na knoflíky v ústech koronárních tepen. Tato operace je dodnes zlatým standardem. V případech, kdy velmi velká aneuryzma, kdy je nemožné provést jakoukoli jinou plastickou chirurgii, se tento postup provádí s velmi dobrým účinkem. Nevýhodou je, že pacient je nucen brát antikoagulancia po zbytek svého života, ale účinek této operace je velmi dobrý.

Moderní chirurgie, opět revoluční, je operace Davida, plastické chirurgie aortální chlopně. Nejprve však první plastickou operaci navrhl anglický chirurg Maudi Jacob - jedná se o remodelaci aortální chlopně. Samotná aortální chlopeň zde zůstala, ale současně byly do cévní protézy sešívány dutiny valsalva a v samotné protéze byly vyříznuty tři arkády, zatímco v cévní protéze zůstaly aorty. Byli z této cévní tkáně a salsa valsalvy byla šita podél těchto oblouků, ale s aortálním vláknitým prstencem nebyly provedeny žádné manipulace. Vzhledem k tomu, že na aortální chlopně je kvůli hemodynamice kladeno velmi velké zatížení, nebyla tato operace nakonec tak účinná.

Proto byla v roce 1991 navržena Davidova operace. Tam, kromě samotné cévní protézy, na které se vytvořila nová aortální chlopně, došlo k remodelaci aortového vláknitého prstence a jeho snížení. Tito pacienti nevyžadují antikoagulační terapii, výsledky takové operace jsou dobré. Davidova operace má několik úprav. Později byly navrženy jednodušší možnosti, například operace Florida Sleeve, operace Ozaki. To je, když je biologická protéza vyrobena z vlastního perikardu, klapky aortální chlopně jsou vystřiženy a znovu implantovány. Nyní je docela populární.

Všechny operace, které jsem uvedl, jsou prováděny v Moskvě.

K. Butova:

Ukazuje se, že individuální indikace pro každého pacienta, specifický způsob chirurgické léčby je vybrán pro každého pacienta?

M. Soborov:

K. Butova:

Prosím, řekněte mi, jaké jsou prognózy pro chirurgickou léčbu, jak dlouho pacienti žijí? Existují relapsy, komplikace v dlouhodobém horizontu??

M. Soborov:

Tak určitě. Za prvé, jak jsme již pochopili, poškození aorty - můžeme říci, že se nejedná o lokální aneuryzmu aorty, ale že je to aneurysmální nemoc: aorta je prakticky rozptýlená, protože nemoc postihuje celé tělo, zhruba řečeno, ne nějaká místní oblast. Celá aorta je ovlivněna. V pooperačním období má zásadní význam hemodynamická remodelace. Pokud přesto zůstanou slabá místa, může se v nich vytvořit aneuryzma. Pokud neprovedete totální operaci, pak v závislosti na příčině aorální léze může dojít k relapsu aneuryzmy až do prasknutí aorty. Proto je nutné pracovat na aortálním oblouku; pokud existuje oblouková léze - jedná se o samostatný, celý směr aortální chirurgie. V tomto případě je krevní oběh zcela zastaven, zatímco cévy, které živí mozek, jsou zásobovány krví, ale přesto je pacient ochlazen a aortální oblouk je protetizován..

Najednou přišel Hans Borst s takovou operací, která se jmenovala „Kmen slona“. To je, když je nejprve stoupající část protetizována, pak je aortální oblouk protetizován na úrovni oblouku a na úrovni poslední nejvzdálenější distální anastomózy je protéza zašroubovaná; mezi sestupný původ, sestupnou hrudní aortu a část vaskulární protézy sestupující do hloubek sestupné hrudní aorty byla umístěna anastomóza. Po 3-6 měsících musel pacient znovu přijít, tuto protézu bylo nutné opravit, tj. Z jiného přístupu, plánovaným opakovaným zásahem. Dvoustupňový provoz. V tomto případě byl ovšem relaps již vyloučen.

Nyní je zde operace zvaná Kmen zmrazeného slona. Do sestupné hrudní aorty se implantuje speciální protéza a štěp stentu, okamžitě se otevře a poté se provede stejný postup, o kterém jsme mluvili. Nyní většina operací s lézemi aortálního oblouku začíná přesně od začátku, nikoli od hlavy, ale začíná od konce. Nejprve se pacient ochladí, aplikuje se distální anastomóza, poté postupně, po etapách, dochází k rekonstrukci oblouku, stoupající aorty a dochází k aortální chlopni.

K. Butova:

Nemoc není jednoduchá, vyžaduje dlouhou léčbu, pak stálý příjem antikoagulancií. "Je možné tuto patologii léčit konzervativně?" - Naši posluchači se pravděpodobně zeptají. Kapátka, tablety?

M. Soborov:

Pokud je třetí typ stratifikace obecně, v některých případech je to možné, i když je žádoucí řešit vše rychle. Můžete také léčit konzervativně, konzervativně aktivní taktiku čekání a vidění. Pokud však aneuryzma dosáhla průměru více než 5 cm, podle praktických údajů všech doporučení by měl být pacient chirurgicky ošetřen plánovaným způsobem. Protože 34% úmrtnost po 3 letech a 40 až 50% 5 let po výskytu aneurysmatu. Průměr aorty velmi jasně koreluje úmrtnost.

K. Butova:

Často kladené otázky: je věk kontraindikací?

M. Soborov:

V tuto chvíli není věk kontraindikací. Na úrovni vývoje moderních technologií v každém věku můžete být provozováni. Pokud existuje další lékařský důkaz pro jiné orgány nebo systémy.

Moderní technologie umožňuje ovládání aorty v každém věku.

K. Butova:

Pojďme mluvit o prevenci. Jaké hlavní preventivní metody doporučujete? Někdo se ještě nestal, ale existuje určitá genetická predispozice a někdo se již stal a ten člověk žije po operaci.

M. Soborov:

Univerzální doporučení jsou prakticky stejná pro všechny pacienty. Vyvarujte se zvedání závaží, maximálně 3–5 kg, vyhněte se těžké fyzické námaze, vyhněte se stresu, kontrolujte krevní tlak, ne více než 110–120 mmHg systolického tlaku, vezměte betablokátory. Toto jsou univerzální doporučení, která dáváme pacientům, kteří dosud nebyli operováni, a pacientům, kteří podstoupili operaci. Pokud existují příznaky, existuje-li podezření, je nutné vyšetření..

K. Butova:

Ano, nejdůležitější prevencí je včas navštívit lékaře.

M. Soborov:

Ano, a aktivní dynamické monitorování.

K. Butova:

Děkuji Mark Alekseevich! V našem studiu byl kardiovaskulární chirurg, kandidát lékařských věd Soborov Mark Alekseevich. Ksenia Butova byla s tebou.