Aneuryzma břišní aorty: příznaky, příčiny, léčba, typy aneuryzmat, chirurgie

Hypotenze

V současnosti zrychlený rytmus života, nedostatek času a neustálé zaměstnávání mladých a středních lidí stále více vedou k tomu, že člověk nevěnuje náležitou pozornost jeho zdraví, i když mu něco vadí. Je však třeba si uvědomit, že mnoho nebezpečných nemocí, které na začátku způsobují jen malé nepohodlí, s rozvojem komplikací, může vést k žalostnému výsledku. To platí zejména pro aneuryzmy břišní aorty..

Aorta je největší a nejdůležitější nádobou v lidském těle. Tato tepna přenáší krev ze srdce do jiných orgánů a nachází se podél páteře v hrudníku a břišních dutinách. Jeho průměr v břišní dutině je od 15 do 32 mm a právě v tomto oddělení se nejčastěji (v 80% případů) vyvíjí aneuryzma. Aneurysm je výčnělek, vyboulení stěny cévy způsobené aterosklerotickým, zánětlivým nebo traumatickým poškozením..

Rozlišují se následující typy aneuryzmat břišní aorty:

lokalizací lézí: suprarenal, infrarenal (nad a pod místem oddělení od aortálních renálních tepen), celkem (v celém).
v průměru: malý (3 - 5 cm v průměru), střední (5 - 7 cm), velký (více než 7 cm), gigantický (několikrát větší než normální průměr nádoby).
od přírody: nekomplikované a komplikované (prasknutí, delaminace, tvorba krevních sraženin na aortální stěně).
ve tvaru: kruhový a vřetenový. Jejich rozdíly jsou v tom, že výčnělek kruhového tvaru zachycuje méně než polovinu průměru, pokud reprezentujete aortu v příčném řezu, a vřetenovitá aneuryzma je vydutím stěny podél téměř celého průměru.
na struktuře vystupující zdi: pravdivé, falešné a exfoliační. Pravá aneuryzma je tvořena všemi membránami cévní stěny (vnitřní, střední a vnější) a falešná je představována jizvou, která v této oblasti nahrazuje normální aortální stěnu. Exfoliační aneuryzma je rozpor mezi membránami stěny cévy a průtokem krve mezi nimi.

Aneuryzma břišní aorty se vyskytuje u 5% mužů starších 60 let. Nebezpečí aneuryzmy je v tom, že stěna ztenčená v místě výčnělku nemusí odolávat krevnímu tlaku a prasknutí, což povede k smrti. Úmrtnost v této komplikaci je vysoká na 75%..

Co může vést k aneuryzmě břišní aorty?

Důvody vzniku aneurysmatu:

Ateroskleróza je nejčastější příčinou aneurysmatu. V 73 - 90% je výčnělek stěny břišní aorty způsoben ukládáním aterosklerotických plaků se poškozením vnitřní výstelky cévy.
Zánětlivé aortální léze s tuberkulózou, syfilis, mykoplazmózou, nespecifickou aortoarteritidou, bakteriální endokarditidou, revmatismem.
Genetické poruchy způsobující slabost cévních stěn (dysplazie pojivové tkáně, Marfanův syndrom).
Traumatické poškození cévní stěny může nastat po uzavřeném poranění břicha, hrudníku nebo páteře.
Pooperační falešné aneuryzmy z anastomóz se mohou po aortální operaci zřídka tvořit.
Plísňové (mykotické) léze aorty u lidí s imunodeficiencí (HIV infekce, drogová závislost) nebo v důsledku požití houbového patogenu do krve (sepse).

Rizikové faktory pro aortální aterosklerózu a tvorbu aneuryzmat:

muž - muž trpí častěji než ženy, ačkoli aneuryzma se vyskytuje také u žen.
věk více než 50 - 60 let - jak tělo stárne, je narušena pružnost cév, což způsobuje vystavení aortální stěny působení škodlivých faktorů.
zatížená dědičnost - přítomnost aneurysma u blízkých příbuzných, dysplazie pojivové tkáně, s genetickou predispozicí.
kouření negativně ovlivňuje kardiovaskulární systém jako celek, protože látky obsažené v cigaretách poškozují vnitřní výstelku cév, ovlivňují hladinu krevního tlaku a zvyšují riziko hypertenze.
zneužívání alkoholu má také toxický účinek na krevní cévy.
cukrovka - glukóza, kterou buňky nemohou absorbovat z krve, poškozuje vnitřní výstelku cév a aorty a přispívá k ukládání
nadváha
arteriální hypertenze (viz léky ke snížení krevního tlaku).
vysoký cholesterol

Podmínky ruptury aneuryzmy

hypertenzní krize
nadměrná fyzická aktivita
zranění, například v důsledku nehody

Jak se projevuje aneuryzma břišní aorty??

Nekomplikovaná malá aneuryzma se nemusí klinicky projevit několik let a je detekována náhodně při vyšetření na jiné nemoci. Formování významnějších velikostí se projevuje následujícími příznaky:

nejčastějším příznakem aneuryzmy je tupá bolest břicha tažné, praskající povahy
nepohodlí a pocit těžkosti v levé pupeční oblasti
pocit břišní pulzující
trávicí poruchy - nevolnost, říhání, nestabilní stolice, nedostatek chuti k jídlu
bolesti zad, znecitlivění a ochlazení dolních končetin

Pokud si pacient všimne těchto příznaků doma, měli byste se poradit s lékařem o vyšetření, protože se mohou jednat o příznaky aneuryzmy břišní aorty.

Podezření na aneuryzma

Při absenci příznaků může být diagnóza stanovena náhodou, například při ultrazvukovém vyšetření na onemocnění žaludku, střev, ledvin.

Pokud existují klinické příznaky aneurysmatu, lékař, který má podezření na tuto nemoc, vyšetří pacienta a předepíše další metody výzkumu. Při vyšetření se stanoví pulsace přední břišní stěny v poloze na zádech, s auskultací břišní dutiny se v projekci aneuryzmatu slyší systolický šelest, palpace břicha hmatná objemová pulzující formace podobná nádoru.

Z instrumentálních metod jsou přiřazeny:

Ultrazvukové a duplexní skenování břišní aorty - umožňuje vizualizovat výčnělek v aortální stěně, určit umístění a rozsah aneuryzmy, posoudit rychlost a povahu průtoku krve v této oblasti, identifikovat aterosklerotické léze stěny a přítomnost parietálních trombů.
CT sken břišní MRI může být přiřazen k objasnění lokalizace formace a posouzení šíření aneuryzmy do odcházejících tepen.
angiografie je předepsána v případě nejasné diagnózy na základě výsledků předchozího vyšetření. Spočívá v zavedení rentgenové látky do periferní tepny a provedení rentgenového obrazu poté, co látka vstoupí do aorty.
radiografie břišní dutiny může být informativní, pokud jsou vápenaté soli uloženy ve stěnách aneuryzmatu a došlo k dehydrataci. Na roentgenogramu je pak možné sledovat obrysy a rozsah výčnělku, protože břišní část normální aorty není normálně viditelná..

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Neexistují žádné léky, které by aneuryzma eliminovaly. Pacient by však měl stále užívat léky předepsané lékařem, aby zabránil zvýšení krevního tlaku, který by mohl vyvolat prasknutí aneurysmatu, a zabránit dalšímu poškození cévní stěny. Předepisují se tyto skupiny drog:

kardiotropická léčiva - prestarium, recardium, verapamil, noliprel atd..
antikoagulancia a protidestičková činidla (léky, které zabraňují tvorbě krevních sraženin v krevním řečišti) - kardiomagnyl, tromboass, aspicor, warfarin, klopidogrel. Měly by být předepsány s opatrností, protože prasknutí aneuryzmy přispívá k dalšímu krvácení..
léky snižující hladinu lipidů (atorvastatin, rosuvastatin atd., viz statiny - poškození nebo prospěšnost) normalizují hladinu cholesterolu v krvi a zabraňují jeho ukládání na stěnách krevních cév (
antibiotika a antimykotika pro zánětlivé procesy v aortě.
protizánětlivá léčiva (NSAID-diklofenak, kortikosteroidy-prednisolon) pro revmatické léze srdce a aorty.
léky zaměřené na úpravu hladin glukózy při cukrovce atd..

Účinná léčba onemocnění se provádí pouze chirurgicky. Operace může být prováděna na pravidelném nebo nouzovém základě..

Indikací pro plánovaný chirurgický zákrok je nekomplikovaná aneuryzma větší než 5 cm. Nouzová operace se provádí, když je aorta disekována nebo prasklá..

V obou případech se operace provádí v celkové anestezii s použitím kardiopulmonálního bypassu. Řez je proveden z přední břišní stěny s přístupem do břišní aorty. Poté chirurg umístí svorky na horní a dolní část výstupku, vyřízne stěny aneuryzmy a lemuje umělou protézu na neporušené aortální části nad a pod aneuryzmou.

Protéza je syntetická trubice, která se dobře zakořenuje v těle a nevyžaduje výměnu po celý život člověka. Někdy se protéza rozdvojená na konci používá k nahrazení aorty pod místem rozdvojení v případě poškození iliakálních tepen. Operace trvá asi 2 až 4 hodiny.

Po sešití chirurgické rány je pacient převeden na jednotku intenzivní péče, kde je sledován po dobu 5-7 dnů. Poté další dva až tři týdny nebo déle, v závislosti na průběhu pooperačního období, zůstává ve specializovaném oddělení a je propuštěn domů pod dohledem kardiologa a kardiochirurga na komunitní klinice.

Kontraindikace pro elektivní chirurgii

akutní infarkt myokardu
akutní mrtvice (nejdříve 6 týdnů po jejím výskytu)
pokročilé chronické srdeční selhání
závažné selhání jater a ledvin
akutní infekční choroby
dekompenzace doprovodných nemocí (diabetes mellitus, bronchiální astma atd.)
akutní chirurgická patologie (pankreatitida, apendicitida, cholecystitida atd.).

Vzhledem k tomu, že při přípravě na plánovaný zásah mají pacient i lékař čas, na rozdíl od komplikované aneuryzmy, může být pacient pečlivě vyšetřen s ohledem na možné kontraindikace a vyhodnocení kompenzačních schopností těla.

Neexistují žádné kontraindikace pro pohotovostní chirurgický zákrok, protože operační riziko je několikrát nižší než úmrtnost na komplikace aneurysmatu, takže každý pacient s podezřením na rupturu aneuryzmy by měl být převezen na operační stůl.

V 90. letech minulého století argentinský vědec testoval zařízení pro aortální protetiku zvanou štěpový stent. Jedná se o aortální protézu, která je kmenem a dvěma nohami, zavedeným katétrem pod kontrolou rentgenové televize femorální tepnou do aneuryzmy a se zesílením v aortálních stěnách pomocí speciálních háčků.

Operace je endovaskulární, provádí se bez incize přední břišní stěny v lokální nebo celkové anestézii. Doba trvání 1 - 3 hodiny.
Výhody aortální endoprotetiky - nízká invazivita ve srovnání s otevřenou operací a rychlejší regenerace těla.
Nevýhody - v důsledku skutečnosti, že aneuryzma sama o sobě není vyříznuta a protéza je vložena, jako by uvnitř výčnělku, aneuryzma nadále existuje. Postupně vystupuje aortální stěna nad místo připojení stentu, což vede k vývoji nových drah krevního toku, tvorbě krevních sraženin, rozvrstvení stěny cévy a v důsledku toho zvyšuje riziko komplikací. Tyto procesy často vyžadují konvenční chirurgický zákrok, ačkoli jsou dobré výsledky v časném období po endoprotetice méně časté než otevřená chirurgie.

Hromadná distribuce endoprotetik je omezena značným nákupem štěpů - stentů kliniky (náklady na jednu protézu v zahraničí jsou asi 500 tisíc rublů, náklady na samotnou operaci jsou 20 - 40 000 rublů), zejména proto, že stent musí být pro konkrétního pacienta vyroben samostatně. V Rusku se tato operace týká high-tech typů pomoci a na některých klinikách se provádí podle kvót Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. Otevřené operace, zejména v případě nouze, jsou zdarma.

Komplikace po operaci

Úmrtnost po operaci plánovaným způsobem 0 - 0, 34% ročně v dlouhodobém horizontu.
Úmrtnost po operaci na rupturu aneuryzmy v prvních dvou měsících - 90%.
Provozní úmrtnost se velmi liší:
- při plánovaných operacích tvoří 7-10%;
- v operacích pro rupturu aneuryzmatu - 40 - 50%;
- s endoprotetikou - 1%.

Statistiky a zkušenosti chirurgů ukazují, že operace plánovaným způsobem je pro pacienta mnohem výhodnější, protože zpoždění v přítomnosti indikací pro operaci je spojeno s ohrožením života. Ale ani při pečlivé přípravě pacienta a hodnocení operačních rizik není vyloučen vývoj komplikací po operaci. Zřídka se vyvíjejí a tvoří méně než 4%.

Komplikace v časném pooperačním období

plicní otok
mozkový edém
selhání ledvin
nesrovnalost a zánět chirurgické rány
poruchy krvácení a krvácení do vnitřních orgánů
s endoprotetikou - endolika nebo netěsnost instalované protézy
tromboembolické komplikace - separace a krevní sraženiny v tepnách střeva, dolní končetiny, mozek, plicní tepna.

Prevence komplikací je pečlivý výběr protézy, zvýšené sledování pacienta v pooperačním období, použití antibiotik, jmenování heparinu podle standardního chirurgického schématu.

Ve vzdáleném období se nacházejí

protetická infekce (0,3 - 6%)
protetika - střevní fistula (méně než 1%)
protetická trombóza (3% během 10 let po operaci)
sexuální dysfunkce (méně než 10% v prvním roce po operaci)
pooperační kýla.

Prevence dlouhodobých komplikací - jmenování antibiotik pro jakékoli invazivní studie, zubní, gynekologické a urologické postupy, pokud jsou doprovázeny průnikem do tkání těla; celoživotní podávání statinů, protidestičkových látek, beta-blokátorů a ACE inhibitorů. Prevence impotence je přesné alokace ilických tepen a aorty v době chirurgického zákroku, aby nedošlo k poškození blízkých nervů.

Jaké je nebezpečí aneuryzmy břišní aorty bez chirurgického zákroku?

Toto onemocnění může vést k život ohrožujícím komplikacím, jako je stratifikace, prasknutí nebo aortální trombóza..

Rozdílná aneuryzma břišní aorty

Kvůli postupnému ztenčení stěn aorty a pronikání krve do stěny cévy exfoliační jeho shell. Takový hematom se šíří dále a dále, až zeď praskne pod vlivem krevního tlaku a dojde k prasknutí aorty..

příznaky: ostré bolesti v břiše nebo zádech, ostrá slabost, bledost, snížený krevní tlak, studený hojný pot, ztráta vědomí, kolaps, šok a smrt. Pacient někdy nemusí mít ani čas dostat se do nemocnice.
Diagnóza: nouzový břišní ultrazvuk, podle indikací - CT nebo MRI.
ošetření: pohotovostní chirurgie.

Roztržení aorty

Dochází k průniku krve z aorty do břišní dutiny nebo retroperitoneálního prostoru. Symptomy, diagnóza a léčba jsou podobné těm, které mají disekující aneuryzmu aorty. Šokový stav a smrt jsou způsobeny masivní ztrátou krve a zhoršenou funkcí srdce.

Aneurysmova trombóza

Vzácně dochází k úplnému zablokování trombotických mas celého lumenu, hlavně k tvorbě parietálních trombů, které s průtokem krve mohou být přeneseny do menších tepen a způsobit jejich překrytí (ledvinové, iliální, dolní končetiny).

příznaky: s trombózou renálních tepen - náhlá silná bolest v dolní části zad, nedostatek močení, obecně špatné zdraví, nevolnost, zvracení; s trombózou iliakálních a femorálních tepen - náhlé ochlazení dolních končetin (jedna nebo obě), intenzivní bolest, rychlé zčervenání pokožky nohou, zhoršená motorická funkce.
diagnostika: ultrazvukové a duplexní skenování
léčebná metoda: antikoagulační terapie, chirurgická extrakce krevní sraženiny.

Jaký životní styl vede pacienta s aneuryzmou břišní aorty?

Před operací. Pokud je aneuryzma malá (do 5 cm) a neplánuje se plánovaná operace, lékaři provedou taktiku vyčkávání a sledují pacienta. Pacient by měl navštívit lékaře každých šest měsíců za účelem vyšetření, pokud je růst aneuryzmy rychlý (více než 0,5 cm za šest měsíců), bude mu předepsán chirurgický zákrok.

Po operaci pacient navštíví lékaře každý měsíc v prvním roce, poté jednou každých šest měsíců ve druhém roce a poté jednou za rok.

Před i po operaci by měl pacient užívat léky předepsané lékařem. Doporučuje se dodržovat následující jednoduchá opatření pro udržení zdravého životního stylu, aby se zabránilo růstu aneurysmatu a komplikacím:

Správná výživa a hubnutí. Vyloučená jsou mastná, smažená, kořenitá a slaná jídla. Živočišné tuky, cukrovinky jsou omezené. Doporučuje se čerstvá zelenina a ovoce, obiloviny, mléčné výrobky, nízkotučné odrůdy drůbeže, masa a ryb, džusy, ovocné nápoje, ovocné nápoje. Jíst 4-6 krát denně, v malých porcích. Potraviny jsou lépe připraveny v páře, vařené, šťouchané.
Snížení hladiny cholesterolu - užívání statinů podle pokynů lékaře, omezení příjmu cholesterolu z potravy.
Kontrola hladiny krevního tlaku - eliminace psychoemotorických stresů, tvrdá fyzická práce, pravidelný příjem léků, které normalizují krevní tlak, omezení soli v potravě.
Úplné ukončení kouření a alkoholu. Je prokázáno, že kouření vyvolává růst aneuryzmat a alkohol zvyšuje tlak, což může vyvolat cévní katastrofu.
Vyloučení významné fyzické námahy (v časném pooperačním období, odpočinek v plné posteli s postupnou obnovou fyzické aktivity). Sportovní aktivity jsou kontraindikovány. Procházky na krátké vzdálenosti jsou přijatelné..
Korekce doprovodných nemocí - diabetes mellitus, srdeční choroby, játra, ledviny atd..

Prognóza nemoci

Prognóza bez léčby je špatná, protože přirozený průběh nemoci vede ke komplikacím a smrti.

Úmrtnost s malými velikostmi aneuryzmat (do 4 - 5 cm) je menší než 5% ročně a s velikostmi 5 - 9 cm a více - 75% ročně.
Úmrtnost po zjištění středních až velkých aneuryzmat v prvních dvou letech je vysoká a dosahuje 50–60%.
Prognóza po prasknutí aorty je extrémně nepříznivá, protože 100% pacientů bez léčby zemře okamžitě a 90% v prvních dvou měsících po operaci.
Prognóza po plánované léčbě je příznivá, 5leté přežití po operaci je vysoké 65-70%.

Aortální aneuryzma

Aortální aneuryzma je nevratná expanze lumenu cévy v určité oblasti.

Je to jedno z nejčastějších a nejnebezpečnějších ze všech aortálních nemocí. Prognóza života pacienta je často nepříznivá. Míra výskytu je 10 případů na 100 000 lidí. U mužů je aneuryzma aorty diagnostikována 2 až 4krát častěji než u žen. Mezi aneuryzma hrudní aorty je stoupající aorta často zapojena do patologického procesu..

Existuje také kombinace aneuryzmy hrudní a břišní aorty. Toto onemocnění není možné léčit, neustále se vyvíjí a nebezpečně vážné komplikace..

Co to je?

Aortální aneuryzma - patologická lokální expanze části hlavní tepny kvůli slabosti jejích stěn.

Vyznačuje se nevratným rozšířením lumen arteriálního kmene v omezené oblasti. Poměr aortálních aneuryzmat s různou lokalizací je přibližně následující: aneuryzma břišní aorty představuje 37% případů, vzestupná aorta - 23%, aortální oblouk - 19%, sestupná hrudní aorta - 19,5%. Tedy asi 2/3 celé patologie je způsobena hrudní aortální aneuryzmou v kardiologii.

Hrudní aortální aneuryzma se často kombinuje s jinými aortálními malformacemi - aortální nedostatečností a aortální koarktací.

Umístění aortální aneuryzmy

Aortální aneuryzma může způsobit celou řadu symptomů a projevů. To je do značné míry určeno umístěním vady na plavidle. Pro lepší pochopení mechanismu, kterým se tyto příznaky objevují, musíte mít představu o tom, co je aorta a jaká je její struktura. Aorta pochází z levé srdeční komory. Odtud arteriální krev pod vysokým tlakem vstupuje do cévy. Stěny aorty by za normálních okolností měly potlačovat pulzaci během vypuzování krve v důsledku pružnosti stěn. Ztráta této pružnosti vede ke vzniku aneuryzmat. Na různých úrovních odcházejí menší plavidla z aorty - jejích větví. Pokud defekt zachycuje ústa těchto větví, může se u pacienta vyskytnout řada symptomů, které se někdy obtížně vztahují k přítomnosti aneurysmatu..

V břišní dutině poskytuje aorta následující větve:

Membránové tepny. Jedná se o malá plavidla, jejichž počet se může poněkud lišit. Živí spodní svalová vlákna bránice.
Keltský kmen. Jedná se o krátkou nepárovou cévu, která se téměř okamžitě po opuštění aorty dělí na tři velké tepny, směřující do žaludku, jater a sleziny..
Střední nadledviny. Odjeďte doprava a doleva do každé nadledvinky.
Horní mezenterická tepna. Pohybuje se dopředu od aorty a dělí se na menší větve, které živí různé části tenkého střeva.
Renální tepny. Také se odkloňte doprava a doleva k ledvinám. Krev přichází nejen proto, aby vyživovala orgán, ale také jej očistila tvorbou moči.
Arterie varlat / vaječníků. Jděte do gonád. Počet těchto plavidel a místo jejich odletu z aorty je individuálním rysem těla. Také ovlivněno pohlavím pacienta.
Dolní mezenterická tepna. Rozděluje se do mnoha větví, které živí hlavně tlusté střevo.

V dutině hrudníku dává aorta následující větve:

Koronární tepny. Tyto cévy malého průměru odcházejí okamžitě po výstupu z aorty z levé komory a vyživují samotný srdeční sval.
Ramenní hlaveň. Nádoba je následně rozdělena na pravou subklaviální tepnu a pravou společnou krční tepnu.
Levá společná krční tepna. Stoupá podél krku k hlavě a podílí se na výživě mozku.
Levá subclaviánská tepna. Podílí se na výživě levé paže, ramene a přilehlých oblastí.
V hrudní dutině je také řada menších tepen, které živí orgány zadního mediastina, mezikostálních svalů, bránice a dalších anatomických útvarů..

Protože tvorba aneuryzmatu narušuje normální průtok krve, může být touto chorobou postižena jakákoli orgány, která přijímá krev z výše uvedených větví. Mozek je nejcitlivější na hypoxii (nedostatek kyslíku), takže aneuryzmy ovlivňující brachiocefalický kmen a levá společná karotická artérie obvykle dávají časnější a výraznější příznaky.

Poloha aneuryzmatu na aorte tedy do značné míry určuje různé poruchy, které pacienta obtěžují. Například při nepřítomnosti bolesti se může aneuryzma na úrovni kmene celiakie projevit špatným trávením, protože to utrpí krevní zásobení žaludku. Umístění aneuryzmatu také určuje způsob jeho léčby. Pro účinné a bezpečné chirurgické řešení problému musí lékař jasně pochopit jeho postavení. Ve většině případů jsou větve aorty při formulaci diagnózy jakýmsi vodítkem. Příkladem je infračervená aortální aneuryzma. Název znamená, že expanze cévy je umístěna pod místem výtoku renálních tepen v břišní aortě.

Obecně se nejčastěji hovoří o aneuryzmě abdominální nebo hrudní aorty. Přestože je podstata problému podobná (jedná se o expanzi stejné cévy na různých úrovních), příznaky, léčba a prognóza těchto onemocnění jsou různé.

Příčiny výskytu

Aortální aneuryzma srdce může být vrozená a získaná. Vrozené aneuryzmy se vyskytují v důsledku toho, že plod má dědičné onemocnění - Mafanův syndrom, fibrotická dysplazie, onemocnění pojivové tkáně atd. Různá onemocnění ženy přenášené během těhotenství mohou vést k vytvoření aortální aneuryzmy u dítěte. Prognóza není příznivá, protože ihned po narození bude dítě potřebovat komplexní operaci srdce.

Pokud jde o získané aortální aneuryzmy srdce, příčiny jejich výskytu mohou být různé:

Aterosklerotická léze cévní stěny (až 80% všech případů aortální aneuryzmy je vyvoláno aterosklerózou). Pod cholesterolovým plakem, který se tvoří na aortě, se začínají objevovat degenerativní procesy. Oslabují stěnu cévy, která ztrácí elasticitu a začíná vyčnívat postupně. Tím se vytvoří aneuryzma.
Syfilis v pozdní fázi svého vývoje. V tomto případě patogenní bakterie vstupují do aortální stěny proudem krve a začnou ji ničit. Tento důvod v daném čase často nevyvolává vznik aneuryzmatu, protože syfilis je úspěšně diagnostikován a léčen..
Zranění. Lze je získat chirurgickým zákrokem na srdci, během koronografie, koronární angioplastiky a dalších lékařských výkonů.
Specifická a nespecifická aortitida, pooperační infekce, plísňová onemocnění aorty jsou zánětlivé příčiny vzniku aneuryzmy hlavní cévy srdce. Někdy atypická lokalizace mykobakterií tuberkulózy, salmonel a dalších patogenních mikroorganismů vede k její tvorbě.

Kromě toho lze rozlišit faktory, které mohou vyvolat tvorbu aortální aneuryzmy srdce. Ve většině případů jsou spojeny s životním stylem člověka.

Mezi tyto faktory můžeme rozlišovat:

Zneužívání alkoholu, kouření.
Nutriční chyby (konzumace potravin s vysokým obsahem cholesterolu).
Senilní věk.
Obezita.
Přítomnost chronických chorob. Nejprve mluvíme o hypertenzi. Je diagnostikována u 75% pacientů se srdeční aortální aneuryzmou..

Můžeme tedy dojít k závěru, že aneuryzma není nezávislé onemocnění. K tomu vždy vedou patologické procesy probíhající v těle. Aneurysm ve skutečnosti působí jako hrozná komplikace aterosklerózy, hypertenze, trauma atd..

Patogeneze

Kromě defektů v aortální stěně se na tvorbě aneuryzmatu podílejí i mechanické a hemodynamické faktory. Aortální aneuryzmy se častěji vyskytují ve funkčně namáhaných oblastech, kde dochází ke zvýšenému stresu v důsledku vysoké rychlosti proudění krve, strmosti pulzní vlny a jejího tvaru. Chronická aortální trauma, jakož i zvýšená aktivita proteolytických enzymů způsobují destrukci elastického skeletu a nespecifické degenerativní změny ve stěně cév.

Vytvořená aortální aneuryzma se postupně zvětšuje, protože napětí na jejích stěnách se zvyšuje úměrně s rozšiřováním průměru. Proud krve v aneuryzmatickém vaku zpomaluje a stává se turbulentní. Pouze asi 45% krve z objemu umístěného v aneuryzmě vstupuje do distálního arteriálního lože. To je způsobeno skutečností, že vstupem do dutiny aneuryzmy krev proudí podél stěn a centrální tok je omezován mechanismem turbulence a přítomností trombotických hmot v aneuryzmě. Přítomnost krevních sraženin v dutině aneuryzmatu je rizikovým faktorem pro tromboembolismus distálních aortálních větví.

Příznaky a první příznaky

Klinický obraz aneurysmatu je tvořen symptomy vyvolanými kompresí sousedních orgánů, proto záleží na lokalizaci patologické formace.

Příznaky aneuryzmy oblouku, stoupající a klesající části aorty:

přetrvávající bolest za hrudní kostí s ozářením dozadu;
dušnost s obtížným dýcháním, hlučné sípání;
bradykardie (se stlačením vagusového nervu);
potíže s polykáním;
možné neintenzivní recidivující plicní krvácení;
oslabení nebo úplné zastavení pulzu (se stlačením subclaviánské tepny);
chrapot hlasu (s kompresí opakujícího se nervu);
pozitivní příznak Olivera - Cardarelliho;
zúžení palpebrální trhliny (s kompresí sympatických krčních uzlin);
bolest v žaludku, někdy doprovázená říháním, pálením žáhy, zvracením.

Příznaky aneuryzmy břišní aorty:

přetrvávající intenzivní bolest v bederní a epigastrické oblasti;
akutní zadržování moči;
symptomatické zvýšení krevního tlaku;
trávicí poruchy (nevolnost, zvracení, hubnutí);
možný narušený pohyb dolních končetin;
pulzující hustá formace na úrovni pupku nebo mírně nižší a doleva.

Podle studií měla 100% pacientů s aneuryzmou břišní aorty anamnézu kouření více než 25 let.

Exfoliační aneuryzma se projevuje následujícími příznaky náhlého nástupu:

ostré nesnesitelné bolesti za hrudní kostí, v zádech nebo v epigastrické oblasti, které nelze zastavit analgetiky (bolest může zmizet a zesílit, což naznačuje postup stratifikace, může být zvlněná v přírodě a postupně migrovat po zádech, podél páteře);
zvýšená srdeční frekvence;
obecná slabost.

Aneurysma může být asymptomatická a diagnostikována pouze ve fázi stratifikace nebo prasknutí.

Diagnostika

Během lékařské prohlídky nebo vyšetření na jinou nemoc je často detekována aneuryzma srdeční aorty - největší cévy. Pokud kardiolog navrhuje přítomnost aneurysmatu, musí pacient podstoupit komplexní diagnózu. Instrumentální metody jsou prioritou, laboratorní testy pouze potvrzují příčinu patologie, například aterosklerózy.

Rentgen hrudníku. Při aneuryzmě hrudní aorty se rentgen zhotoví ve 3 projekcích se současným kontrastem s bariem jícnu. Pomáhá identifikovat hemo- a pneumotorax.
Echokardiografie srdce. Informativní s aneuryzmou vzestupné aorty. Pomáhá uvažovat o změnách ve struktuře srdce.
Přehled rentgenových orgánů břicha. Zastřelen ve 2 projekcích. Výsledky určují přítomnost nebo nepřítomnost krvácení v břišní dutině, kalcifikaci aortální stěny, deformaci obratlovců.
Dopplerovský ultrazvuk břišní nebo hrudní aorty. Používá se k posouzení stavu největšího plavidla a k určení lokalizace aneurysmatu.
Aortografie. Rentgenové vyšetření oddělení a větví aorty s kontrastem. Umožňuje přesně určit umístění, velikost, délku a stav aneuryzmy.
Multispirová počítačová tomografie břišní aorty. Odrůdy počítačové tomografie. Potvrzuje přítomnost aneurysmatu, kalcifikace, stenózy, trombózy a dalších patologií abdominální aorty.

Při diagnóze je třeba mít na paměti, že příznaky patologie mohou být podobné jiným onemocněním srdce nebo zažívacího traktu. Proto musíte projít souborem studií, podle výsledků kterých a podle klinických projevů lékař stanoví přesnou diagnózu.

Efekty

Možné komplikace neléčené aneuryzmy aorty:

vznik aortální vady;
akutní (chronické) srdeční selhání;
trombóza aneurysmálního vaku s následným vstupem trombotických hmot do systémového oběhu a akutní trombóza různých orgánů.

Hlavní komplikací aneuryzmat jakékoli lokalizace je jejich stratifikace s následným možným protržením (úmrtnost - 90%). Při prasknutí aneuryzmatu dochází k masivnímu krvácení v dýchacích cestách (průdušky, průdušnice), pohrudnicovou dutinu, srdeční vak, jícen, velké krevní cévy umístěné v dutině hrudníku, což má za následek akutní ztrátu krve, šok.

Můžete mít podezření na prasknutí aneuryzmatu s následujícími příznaky:

náhlá „dýka“ bolest v břiše, hrudníku nebo mezikapulárním prostoru;
bledost kůže;
sucho v ústech, žízeň;
studený, lepivý pot;
závrať;
rychlý pokles krevního tlaku až do úplné absence v periferních tepnách;
tachykardie;
dušnost.

Roztržení aneuryzmy v břišní dutině je ve většině případů doprovázeno okamžitou smrtí pacienta. S další lokalizací ruptury v důsledku trombózy defektu v aortální stěně často nastává stabilizační období. Jeho trvání se pohybuje od několika hodin do několika týdnů, ale nevyhnutelně končí opakovaným roztržením aneuryzmy a smrti.

Co dělat, aby se zabránilo prasknutí aorty?

Předcházet nemoci je snazší než léčit. Aortální aneuryzma je často asymptomatická a je detekována náhodou při fyzických vyšetřeních nebo při výskytu komplikací. Riziko ruptury aorty je v každém případě individuální..

Mezi příčiny ruptury aorty lze identifikovat:

významné zvýšení krevního tlaku;
těhotenství a porod;
psychoemocionální nadměrná nadměrnost;
těžká fyzická námaha.

Lékařské preventivní prohlídky by se měly provádět každoročně, bez ohledu na zdravotní stav. Kardiologické konzultace a instrumentální vyšetření jsou zvláště důležité pro ohrožené pacienty (s arteriální hypertenzí, aterosklerózou, zatíženou dědičností).

Pacienti s diagnózou aortální aneuryzmy by měli být podrobeni důkladnému vyšetření. Lékař musí přesně určit typ aneuryzmatu, jeho umístění a velikost a poté zvolit léčbu. Riziko ruptury aorty závisí nejen na velikosti aneuryzmy, ale také na doprovodných nemocech a životním stylu pacienta. V přítomnosti aneurysmatu je chirurgická léčba nejlepší prevencí ruptury aorty. Váš lékař může navrhnout jemnější chirurgický zákrok, například aortální stenting a hybridní chirurgický zákrok..

Abyste zabránili prasknutí aorty, měli byste:

pozorováno kardiologem;
pravidelně se podrobují instrumentálním vyšetřením (echokardiografie, MRI, ultrazvuk);
udržovat normální hmotnost;
udržovat krevní tlak v normálních mezích;
eliminovat faktory aterosklerózy (zvýšený cholesterol, kouření, sedavý životní styl);
chirurgické ošetření (zejména u pacientů s genetickými chorobami aorty);
vyhněte se těžké fyzické námaze (vzpírání, cestování letadlem, návštěva vany, sportování).

Jak zacházet?

Pokud je diagnostikována aneuryzma, ale její vývoj není pozorován, lékaři si osvojí konzervativní taktiku:

další pečlivé pozorování cévního chirurga a kardiologa - sledování celkového stavu, krevního tlaku, pulsu, opakované elektrokardiografie a dalších informačních metod pro sledování možného progresi aneuryzmatu a včasné oznámení předpokladů pro komplikace aneuryzmatu;
antihypertenzní terapie - za účelem snížení krevního tlaku na ztenčené stěně aneuryzmy;
antikoagulační léčba - pro prevenci tvorby krevních sraženin a možného následného tromboembolismu středních a malých cév;
snižování hladiny cholesterolu v krvi (pomocí lékové terapie i stravy).

Chirurgie se používá v takových případech:

velké velikosti aneuryzmat (průměr nejméně 4 cm) nebo s rychlým zvětšením (o půl centimetru za šest měsíců);
komplikace, které ohrožují život pacienta - prasknutí aneuryzmy a další;
komplikace, které sice nejsou kritické z hlediska fatálního výsledku, ale výrazně snižují kvalitu života pacienta - například tlak na blízké orgány a tkáně, který způsobuje bolest, dušnost, zvracení, říhání a podobné příznaky.

Chirurgické ošetření spočívá v vyříznutí „blotované“ části aortální stěny, která tvořila aneuryzma, a přišití otvoru. V případě velkých defektů po resekci velké aneuryzmy musí být provedena aortální protetika - jinak může šití díry vést k utažení tkáně a nekonzistenci švů (řezání nitě) nebo, v nejlepším případě, k zúžení operované části aorty, což negativně ovlivní průtok krve v tomto místě..

Předpověď na celý život

Při absenci včasné léčby a výskytu závažných komplikací aneuryzmy aorty je prognóza špatná. Smrtelný výsledek může nastat v důsledku dekompenzace srdeční činnosti v důsledku rozvoje defektů aortální chlopně v aneuryzmě vzestupné aorty, srdeční tamponády v důsledku průniku aneuryzmy do perikardiální dutiny, masivní ztráty krve v důsledku průniku aneuryzmatu do dutiny dutiny a dutiny břišní.

Dosavadní úspěchy v chirurgické léčbě aneuryzmatů aorty však v případě včasné a přiměřené chirurgické intervence umožňují zachránit životy většiny pacientů. Při plánované operaci je úmrtnost 0-5%, a v případě ruptury aneuryzmy je i při nouzovém chirurgickém zákroku 50-80%. Pětileté přežití mezi operovanými pacienty je 80% a mezi neoperovanými pacienty 5-10%.

Jak diagnostikovat a léčit patologii celiakie

V horní části břicha je tepna - celiakální kmen. Je zodpovědná za přísun krve do všech orgánů. Jeho začátek je označen 12 obratlů ve hrudní kosti. Jedná se o široký prvek, ale jeho výška je omezena na 2 cm. Kmen kmene je vystaven různým vrozeným a získaným patologickým stavům, které vyžadují chirurgické ošetření..

Vlastnosti struktury tepny

Krevní céva v normálním stavu je rozdělena na 3 části, někdy je detekováno patologické větvení celiakie, díky kterému se vytvářejí defekty. Zde jsou části tohoto prvku:

levá komora - je zodpovědná za krevní zásobení části žaludku, jícnu a břišní dutiny. Jeho větve sahají až do jater a dvanáctníku;
splenic - vyživuje některé orgány pobřišnice a slinivky břišní;
kmeny směřující do střev a slinivky břišní.

Jakékoli abnormality v práci celiakálního kmene vedou k nedostatečnému přísunu krve do většiny vnitřních orgánů umístěných v břišní dutině. Navzdory své velké velikosti je tepna vystavena zúžení a úplné okluzi - překrývání lumenu.

Stenóza jako hlavní patologie

Nejčastější patologií je stenóza (zúžení) celiakálního kmene nebo Dunbarův syndrom. Hlavní příčinou stenózy jsou ischemické záchvaty, které se vyvíjejí na pozadí určitých faktorů. Poruchy způsobují také anomálie ve struktuře celiakie. Zde jsou nejčastější příčiny stenózy:

Přítomnost vláknitého propojky - může to být mezi nohami bránice, jedná se o vrozenou anomálii, kterou lze chirurgicky odstranit.
Dědičná predispozice - stenóza se přenáší ze vzdálených příbuzných, a to i prostřednictvím několika generací. Geneticky určená stenóza je nejhorší, která má být diagnostikována a léčena..
Získaná onemocnění mohou také vyvolat zúžení: rychlý nárůst slinivky břišní a růst vláknité tkáně.

Běžnou příčinou stenózy je onemocnění krevních cév, včetně trombózy. Patologie se může objevit na pozadí cholesterolových plaků, extravaskulární komprese. Zvětšené lymfatické uzliny také vedou ke zúžení lumenu tepny.

Další příznaky

U mnoha pacientů probíhá stenóza v latentní formě roky, což může vést k riziku ruptury. Příznaky zúžení celiakálního traktu jsou promazány a často maskovány jinými chorobami. V přítomnosti cholesterolových plaků může být stenóza doprovázena plynatostí a bolestí v různých částech břicha, stejně jako průjem a nevolnost. Mezi další příznaky patří:

výskyt bolesti 30 minut po jídle, zatímco po 2 hodinách přecházejí samostatně;
bolestivost v břiše se vyskytuje po fyzické námaze, včetně prodloužené chůze;
pacient trpí chronickou únavou a částečně ztrácí pracovní kapacitu.

Pouze u příznaků je velmi obtížné předpokládat abnormality celiakie, ale ani diagnóza ne vždy dává přesné výsledky..

Jiné arteriální patologie

Během ultrazvuku celiakie jsou často identifikovány další patologie, které vedou ke zúžení:

ateroskleróza obliterans - běžné systémové onemocnění vedoucí k porušení;
aneurysma - expanze velké lodi, která vede k vyčerpání jejích stěn; kdykoli může aneuryzma prasknout, což povede k smrti pacienta;
okluze - nejčastěji se vyvíjí proti zablokování cévy plakem;
trombóza - částečné zablokování cévy, které způsobuje následnou okluzi;
strukturální anomálie - tepna může být příliš dlouhá nebo zúžená nebo rozvětvená, což vede ke zhoršení průtoku krve;
stratifikace aneuryzmatu - pozorována ve střední vrstvě celiakie, přičemž nedochází k poškození vnitřní a vnější vrstvy.

Všechny tyto podmínky jsou detekovány pomocí ultrazvukového skenování, ale existují i jiné diagnostické metody..

Techniky vyšetřování pacientů

V některých případech je proces detekce abnormalit v celiakii prodloužen, protože lékaři nemohou u pacienta najít příčinu bolesti nebo jiných symptomů. Obecný plán průzkumu se skládá z několika fází:

Konzultace s odborníky. Počáteční vyšetření, sběr stížností a popis příznaků. Diagnóza často začíná návštěvou gastroenterologa, protože nejčastějšími příznaky jsou bolesti břicha a dyspeptické poruchy. Po prostudování klinického obrazu provede lékař předběžnou diagnózu a odešle na další vyšetření.
Palpace břišní dutiny a hrudníku. Po shromáždění stížností lékař vyšetří pacienta, prohmatá cévy a určí stupeň jejich rozšíření. Posloucháním můžete detekovat šum..
Diagnostika hardwaru. Vizuální kontrola musí být podporována hardwarem. S jejich pomocí můžete určit stenózu, přítomnost krevních sraženin a další abnormality.

Nejběžnější metody vyšetřování hardwaru jsou CT, rentgen, ultrazvuk. Rentgenové paprsky jsou předepsány pro vyšetření žaludku a břišní dutiny, obrázek dává dobrý přehled o stavu celiakie. Kromě klasických rentgenových paprsků je předepsána angiografie - studie využívající kontrastní látky.

Počítačová tomografie pomáhá sestavit co nejúplnější obraz o stavu cév. CT vám umožňuje přesně určit zaměření onemocnění. Dopplerovský ultrazvuk vyhodnocuje stav celiakie, rychlost pohybu krve.

Po instrumentálních vyšetřovacích technikách musí pacient navštívit úzkoprofilové odborníky, kteří jsou zodpovědní za studium stavu pohlavních orgánů, pánve.

Diagnóza patologií může trvat dlouho. Náklady na některé postupy, jako je CT, jsou poměrně vysoké a náklady na léčbu často dosahují 100 000 rublů. Náklady na stenózu plavidel celiakie budou stát obyvatelé velkých měst v průměru 70 000 - 80 000.

Metody léčby patologií

Zúžení celiakie je léčeno chirurgicky, konzervativní terapie je možná pouze po operaci. Nejčastěji se používá laparoskopická metoda - lékař pomocí tenkých nástrojů odstraňuje viditelné poškození. Obnova trvá 1-2 týdny, méně často měsíc.

Pokud operace není provedena včas, u pacienta se vyvinou následující onemocnění: ischemické léze, vředy, gastritida, hepatitida C, pankreatitida, jakož i problémy s malými cévami.

Operace je vyžadována ve většině případů, protože není možné obnovit krevní oběh jiným způsobem. Při výběru metody intervence však musíte zvážit přítomnost dalších patologií.

Pacient by si měl pamatovat, že dlouhý průběh patologie v průběhu času komplikuje situaci a omezuje chirurgy při výběru léčebných metod. Proto je důležité podrobit se všem nepříjemným příznakům důkladnému vyšetření..

Aneuryzma jaterní tepny

Úvod

Aneuryzma viscerálních větví aorty jsou vzácnou patologií, jejíž frekvence výskytu podle rutinních pitevních a neinvazivních diagnostických metod nepřesahuje 0,1–2% [1, 2]. První zmínka o aneuryzmě jaterních tepen byla nalezena v J. Wilsonovi v roce 1809 v pitevním protokolu 50letého kněze, který zemřel na roztržení „dutiny spojené s levou jaterní tepnou“ (citováno Guida P.M. a Moore S.W. [3]). V roce 1847 E. Crisp, který studoval popisy 591 případů aneuryzmat viscerálních větví, mezi nimi nenašel jediný případ aneuryzmat jater [4, 5]. V roce 1891 popisuje Hale White poprvé triádu klinických příznaků spojených s touto nemocí, které zahrnují bolest v pravém horním kvadrantu břicha, gastrointestinální krvácení a nažloutnutí kůže, které se stále používají pro počáteční diagnózu této patologie [6-9]. Do roku 1895 bylo zaznamenáno 21 případů aneuryzmat jaterních tepen, z nichž žádný nebyl diagnostikován in vivo a každý z nich vedl k úmrtí pacienta [6]. První úspěšná léčebná zkušenost je známa od roku 1903, kdy H. Kehr poprvé ligoval aneuryzma jaterních tepen průlomem do žlučníku [10]. V roce 1943 G. Gordon Taylor poprvé použil techniku aneurysmatu [11]. Do roku 1954 bylo tedy známo 100 klinických případů aneuryzmy jater, ale pouze ve dvou případech byla diagnóza stanovena před operací [12, 13].

Aneuryzma jaterní arterie je vzácný stav, který je život ohrožující, pokud není diagnostikován a neprodleně léčen. Vzhledem k širokému začlenění high-tech diagnostických metod do lékařské praxe je nyní možné diagnostikovat pacienty včas, poskytovat péči a v důsledku toho zvyšovat míru přežití. Na základě přehledu článků publikovaných v zahraničních lékařských časopisech autoři zdůrazňují roli radiologických metod v diagnostice této patologie a předkládají kazuistiku ukazující jejich aplikaci. Tento klinický případ ukazuje možnosti diagnostiky a léčby, jakož i potíže způsobené primárně vzácností onemocnění.

Morfologie a etiopatogeneze.

Aneurysm by měl být chápán jako lokální expanze průměru nádoby 1,5krát ve srovnání s její neroztaženou oblastí. V závislosti na mechanismu vzniku aneuryzmat jsou rozděleny na pravdivé a nepravdivé. Skutečné aneuryzmy se vyvíjejí s abnormalitami stěny cév, což má za následek expanzi a ztenčení všech jeho tří vrstev. Na začátku minulého století se věřilo, že hlavním etiologickým faktorem vedoucím k tvorbě opravdových aneuryzmat je plísňová infekce, aterosklerotické změny ve stěnách však hrají hlavní roli, zejména v přítomnosti rizikových faktorů, jako je prodloužená hypertenze, dyslipidémie, kouření atd. Při analýze 300 publikací FT Curran a S.A. Taylor poznamenává, že výskyt aterosklerotických změn, primárních i sekundárních, je až 32%. Autoři mimo jiné uvádějí příklady fibromuskulární dysplazie, systémové vaskulitidy, onemocnění pojivové tkáně, infekcí a také traumatu a posttraumatických změn, přičemž frekvence mykotických lézí nepřesahuje 4% [14]..

Spouštěcí faktor při tvorbě falešných aneuryzmat je v současné době považován za poškození ve formě prasknutí vnitřní a střední vrstvy stěn cévy (intima a media) s vyznačením krve adventitií nebo okolními perivaskulárními tkáněmi (například v důsledku pankreatitidy, autoimunitního nebo mechanického poškození stěny během endovaskulárních, laparoskopických nebo chirurgický zákrok) [15]. Příkladem je trauma intima se stratifikací cévní stěny, jako vzácná komplikace při chirurgickém zavedení intraarteriálního portu pro regionální chemoterapii při paliativní léčbě neresekovatelných rakovin nebo metastatického poškození jater [16]..

Většina publikací uvádí údaje, že ve všech případech viscerálních aneuryzmat je incidence aneuryzmatů splenické tepny 60%, následuje frekvence aneuryzmat jaterních tepen (20%). Při komplexním retrospektivním přehledu literatury a klinických pozorování za období 1985–1995 v Mayo Clinic v roce 2002 však autoři popisují 103 případů aneuryzmatů jaterních tepen a 83 případů aneuryzmatů slezinných tepen [17]. Autoři spojují tyto změny v poměru, jednak s tendencí k širšímu použití perkutánních diagnostických a terapeutických postupů, a za druhé, s širším využitím počítačové tomografie pro tupá poranění břicha, v důsledku čehož se zvýšil počet náhodných nálezů „skrytých“ aneuryzmat není klinicky manifestní [18, 19].

Podle morfologie jaterní aneuryzmy lze klasifikovat jako vřetenovité a kruhovité. Místem je častěji postižena pravá jaterní tepna (47%), následovaná běžnou jaterní tepnou (22%), vlastní jaterní tepnou (16%), levou jaterní tepnou (13%) a cystickou tepnou (1%) [18].

Diagnostika.

Aneuryzma jaterní tepny je ve většině případů diagnostikována náhodně jako výsledek vyšetření pacienta na nespecifickou bolest břicha nebo jakékoli doprovodné onemocnění [20]. V některých pozorováních panoramatické kruhy definují kalcifikační kroužek v pravé hypochondrii [21, 22]. Při fluoroskopii s bariem může být onemocnění podezřelé deformací dvanáctníku v důsledku objemové tvorby mimo kompresi orgánů [23]. Při provádění ezofagogastroduodenskopie (endoskopie) může aneuryzma simulovat submukózní tvorbu dvanácterníku vyčnívajícího do lumenu a tvorba aneurysma duodenální píštěle v horní části formace může stanovit erozi nebo vředy [24]..

Ultrazvuk je variabilní, záleží na velikosti aneurysmálního vaku a stupni trombózy [25]. Skutečná aneuryzma je častěji hypoechoická zaoblená jednokomorová formace sousedící s jaterní tepnou, přítomnost několika komor ve formaci naznačuje falešnou aneuryzmu. Barevné dopplerovské mapování v přítomnosti znaménka jin-jang (díky vysokorychlostnímu pohybu krve „tam a zpět“) v cervikální oblasti umožňuje rozlišit falešné aneuryzmy od skutečných aneuryzmat, nicméně k tomuto vzoru může také dojít při skutečné sakulární aneuryzmě, v tomto případě analýza obrazy v klinickém kontextu (historie) nám umožňují odlišit falešné aneurysmy od pravých sakrálních [26]. Ultrazvuk je cenným diagnostickým nástrojem pro detekci aneuryzmat v důsledku snadné dostupnosti, neinvazivity, lacinosti, rychlosti získávání výsledků, jakož i absence ionizujícího záření a potřeby používat kontrastní látky. Metoda má při detekci aneuryzmat citlivost 94% a specificitu 97% [27]. Tato metoda je však závislá na operátorovi a získání údajů od pacientů ve vážném stavu může být obtížné [26]..

Multidetektorová počítačová tomografie je cenným nástrojem, který vám umožní objasnit topografický a anatomický vztah aneuryzmatu s okolními strukturami, studovat anatomii cév, získat informace o stavu cévní stěny, posoudit stav okolních tkání a naplánovat taktiku a rozsah nadcházející intervence. Pravá aneuryzma ve počítačové tomografii aneuryzmatu má zpravidla tvar fusiform, často rozprostřený po značné délce, zahrnující celý obvod a všechny tři vrstvy stěny cévy. Falešné aneuryzmy mají obvykle hustý tvar s úzkým krkem, mají hladké, dobře ohraničené stěny, které jsou představovány ohraničením krve adventitií nebo okolními perivaskulárními tkáněmi. Přítomnost nepravidelných stěn s fuzzy hranicemi, široký krk naznačuje mykotickou povahu aneurysmatu. V nevyztužené studii může aneuryzma vypadat jako izodense zaoblená struktura přiléhající k cévě. Zavedení kontrastního média ukazuje naplnění lumen aneurysmálního vaku a absence jeho plného naplnění může naznačovat přítomnost parietálních trombotických mas [26]. Počítačová tomografie, na rozdíl od ultrazvuku, je metoda nezávislá na operátoru a má kratší dobu pro získání diagnostických obrazů. Dodatečné zpracování počátečních údajů a vytvoření trojrozměrných rekonstrukcí však může být časově náročné a vyžaduje specializovaný software na pracovní stanici lékaře. Počítačová tomografie poskytuje hodnocení celého vaskulárního lože, zatímco substrátová angiografie je omezena na vybraný cévní pool, ale na rozdíl od něj má nižší prostorové rozlišení [28]. Ve studii J. A. Soto a kol. [29] byla senzitivita a specificita metody 95,1% a 98,7%.

Komplikace.

Nejzávažnější komplikací tohoto onemocnění je ruptura aneuryzmatu s rozvojem gastrointestinálního krvácení a hemoragického šoku, což vede k úmrtí. Průnik krve se může objevit v břišní dutině (43%), v lumenu žaludku a dvanáctníku (11%), v žlučovodech (41%) nebo v portální žíle (5%) [30]. Riziko prasknutí s průměrem aneuryzmy nad 2 cm dosahuje 50% a celková úmrtnost způsobená prasknutím se blíží 70% [15]. U 27% případů byl zaznamenán nárůst průměru aneuryzmatu při výběru nechirurgické taktiky řízení a během tří let činil 0,8 cm [17]. Kromě toho bylo zjištěno, že riziko ruptury aneuryzmat způsobené aterosklerotickými změnami je mnohem vyšší. Vzhledem k vysoké frekvenci spontánního protržení s aneuryzmami o průměru větším než 2 cm je indikována chirurgická léčba [31]..

Léčba.

První metodou v léčbě aneuryzmat jaterních tepen jsou rentgenové endovaskulární intervence. Výběr strategie léčby závisí na umístění aneurysmatu. Aneuryzma větví jaterní artérie jsou zpravidla naplněna odnímatelnými spirály nebo speciálními adhezivy (například Onyx) bez rizika ischemie parenchymu, s ohledem na dvojí přívod krve do jater. Aneuryzma běžné jaterní tepny může být vypnuta z krevního řečiště spirály distálně a proximálně k krku aneuryzmy, zatímco gastroduodenální tepna poskytne své vlastní jaterní tepně s dostatečným průtokem krve. Aneuryzma jejich vlastní jaterní tepny a její bifurkace by měly být vyloučeny z krevního oběhu při zachování průchodnosti cévy. Se širokým krkem aneuryzmy lze použít balón pomocné technologie, když jsou oddělitelné spirály drženy ve své dutině pomocí nabobtnalého balónkového katétru. V literatuře je několik zpráv o úspěšné implantaci přesměrovacích stentů k vyloučení aneurysmy z krevního řečiště. Po ukončení endovaskulárního zákroku se doporučuje následná studie o měsíc a šest měsíců později [32].

V domácí literatuře jsou popisy aneuryzmat jaterních arterií sporadické [33, 34]. Vzhledem k vzácnosti této patologie a také vzhledem k tomu, že klinický obraz nemá výraznou specificitu a diagnóza před vývojem život ohrožujících komplikací pacienta je komplikovaná, předkládáme vlastní klinické pozorování.

44letý pacient byl dopraven sanitním kanálem na přijímací oddělení Městské klinické nemocnice č. 71 DZ v Moskvě se stížnostmi na silnou slabost, závratě a opakovanou ztrátu vědomí do dvou týdnů. V posledních 4 dnech byl zaznamenán vzhled černé židle. V předvečer se spojily bolesti v oblasti srdce, které se nezastavily samy, v souvislosti s nimiž vyhledal lékařskou pomoc.

Po přijetí je stav trvale přísný. Pacient je při vědomí, kontaktovatelný, přiměřený. Kůže je bledá. Hemodynamika je stabilní. Z laboratorních dat se upozorňuje na normochromní anémii. Při provádění endoskopie v lumenu žaludku, mírné množství "kávové základny" a jídla. Pylorus prochází, duodenální baňka je zdeformovaná - na horní stěně dochází ke stlačení až do 2/3 lumen bez známek nezávislé nebo transmisní pulsace, na jejímž vrcholu je peptický vřed do velikosti 0,5 cm s fibrinem na dně.

Ultrazvuk břišní dutiny v projekci pylorického oddělení a dvanáctníkové baňky určuje objemovou tvorbu heterogenní echostruktury, rozměry 56x36x57 mm. U CDC je formace vaskulární, je stanovena přenosová pulsace, distálně od formace je běžná jaterní tepna.

Počítačová tomografie břišní dutiny se zvýšením bolusového kontrastu podle standardního 3-fázového protokolu odhalila expanzi a tortuositu větví celiakálního traktu: celková jaterní tepna (do úrovně portální brány) do 15 mm, zahuštění stěn až do 5 mm, splenická tepna do 11 mm se zesílením stěny do 13 mm. V oblasti duodenální baňky je stanovena zaoblená formace až 35 mm, která vytlačuje střevo, neoddělitelné od jaterní tepny podél hřbetního obrysu. V opožděné fázi je zaznamenána mírná akumulace kontrastu formovací kapsle. V lumen žaludku a tenkého střeva se stanoví více křečí na pozadí kontrastního obsahu..

Závěr: „prasknutí fusiformní aneuryzmy společné jaterní tepny s průnikem krve do žaludku nebo dvanáctníku“.

Po dohodě byl pacient převeden do specializovaného zařízení, kde je v důsledku recese hojného gastrointestinálního krvácení provedena nouzová operace.

Intraoperativně bylo nalezeno aneuryzmatické zvětšení jaterní tepny až na 5–6 cm po délce až 5 cm a končící v místě rozdvojení. Během auditu bylo zjištěno, že ve spodní části aneuryzmatu je defekt podél spodního okraje, který sahá až k zadní stěně žaludku v pylorusu a počátečním řezům dvanáctníku s tvorbou „dceřiné“ falešné aneuryzmy až do 4 cm, prováděné starými a čerstvými stočeními. Opravena je aneuryzma společné jaterní tepny. Běžná jaterní tepna je protetická s 10 mm GORE-TEX protézou. Dutina falešné aneuryzmy je uzavřena pramenem velkého omentu. Průběh pooperačního období bez komplikací. Pacient byl propuštěn 17. den v uspokojivém stavu..

Závěr.

Aneuryzma jaterních tepen jsou vzácnou patologií a vzhledem k nedostatku a opotřebení klinického obrazu musí být k identifikaci a ověření této patologie použit celý dostupný soubor metod zobrazování záření. Pořadí aplikace výzkumných metod by mělo odpovídat zvýšení jejich invazivity. Ultrazvuk v raném stádiu vám umožňuje diagnostikovat aneuryzma a vyhodnotit cévu, která je jejím zdrojem, aniž by byla pacientovi vystavena záření. Diagnostická přesnost počítačové tomografie je srovnatelná s informačním obsahem tradiční angiografie a umožňuje nejen objasnit vztah aneuryzmy s okolními strukturami, ale také posoudit stav okolních tkání, v důsledku čehož je rozumné použít ji jako další krok v diagnostickém procesu nejen k objasnění diagnózy, ale také k plánování objemu chirurgické léčby..

Rentgenová endovaskulární léčba je efektivní metoda k dosažení spolehlivého vypnutí aneurysmatu z krevního řečiště, typ intervence závisí na topografických a anatomických vlastnostech aneurysmatu.

Předčasná diagnóza této patologie hrozí vážnými komplikacemi až do smrti.

Zájem o prezentované klinické pozorování je podle našeho názoru způsoben vzácným výskytem patologie a důvěryhodností údajů získaných pomocí ultrazvukové a počítačové tomografie..