Antifosfolipidový syndrom: klinika, diagnostika, léčba

Antifosfolipidový syndrom (APS) je jedním z nejnaléhavějších multidisciplinárních problémů moderní medicíny a je považován za jedinečný model autoimunitní trombotické vaskulopatie. Začátek studia APS byl položen asi před sto lety.

Antifosfolipidový syndrom (APS) je jedním z nejnaléhavějších multidisciplinárních problémů moderní medicíny a je považován za jedinečný model autoimunitní trombotické vaskulopatie..

Začátek studie APS byl proveden asi před sto lety v pracích A. Wassermanna o laboratorní metodě pro diagnostiku syfilis. Při provádění screeningových studií se ukázalo, že pozitivní Wassermanova reakce může být detekována u mnoha lidí bez klinických příznaků syfilitické infekce. Tento jev se nazývá „biologická falešně pozitivní Wassermannova reakce“. Brzy bylo zjištěno, že hlavní antigenní složkou Wassermannovy reakce je negativně nabitý fosfolipid, nazývaný kardiolipin. Zavedení radioimunologického a poté stanovení enzymového imunotestu (IFM) protilátek proti kardiolipinům (aKL) přispělo k hlubšímu pochopení jejich úlohy v lidských onemocněních. Podle moderních konceptů jsou antifosfolipidové protilátky (AFL) heterogenní populací autoprotilátek, které interagují s negativně nabitými, zřídka neutrálními fosfolipidy a / nebo sérovými proteiny vázajícími fosfolipidy. V závislosti na metodě stanovení je AFL podmíněně rozděleno do tří skupin: detekováno pomocí IFM pomocí kardiolipinu, méně často než jiné fosfolipidy; protilátky detekované funkčními testy (lupus antikoagulant); protilátky, které nejsou diagnostikovány standardními metodami (protilátky proti proteinu C, S, trombomodulinu, heparan sulfátu, endotelu atd.).

Výsledkem velkého zájmu o studium úlohy AFL a zlepšení laboratorních diagnostických metod byl závěr, že AFL je sérologický marker zvláštního komplexu symptomů, včetně žilní a / nebo arteriální trombózy, různých forem porodnické patologie, trombocytopenie, jakož i široké škály neurologických, kožních, kardiovaskulárních poruch.. Od roku 1986 je tento symptomový komplex označován jako antifosfolipidový syndrom (AFS) a v roce 1994 na mezinárodním sympoziu o AFL bylo také navrženo používat termín „Hughesův syndrom“ - po anglickém revmatologovi, který nejvíce přispěl ke studiu tohoto problému..

Skutečná prevalence APS v populaci je stále neznámá. Protože syntéza AFL je také možná za normálních podmínek, je v krvi zdravých lidí často nalezena nízká hladina protilátek. Podle různých zdrojů se frekvence detekce aKL v populaci pohybuje od 0 do 14%, v průměru je to 2–4%, zatímco vysoké titry jsou detekovány poměrně zřídka - přibližně u 0,2% dárců. Častěji je AFL detekována u starších osob. Navíc klinický význam AFL u „zdravých“ jedinců (tj. Těch, kteří nemají zjevné příznaky nemoci) není zcela jasný. V opakovaných analýzách je často hladina protilátek zvýšených v předchozích stanoveních normalizována..

Zvýšila se četnost výskytu AFL u některých zánětlivých, autoimunitních a infekčních onemocnění, zhoubných novotvarů, při užívání léků (perorální kontraceptiva, psychotropní léky atd.). Existují důkazy o imunogenetické predispozici ke zvýšené syntéze AFL a jejich častější detekci u příbuzných pacientů s APS.

Je dokázáno, že AFL není jen sérologickým markerem, ale také důležitým „patogenetickým“ mediátorem, který způsobuje vývoj hlavních klinických projevů APS. Antifosfolipidové protilátky mají schopnost ovlivnit většinu procesů, které tvoří základ pro regulaci hemostázy, jejíž porušení vede k hyperkoagulaci. Klinický význam AFL závisí na tom, zda je jejich přítomnost v krevním séru spojena s vývojem charakteristických příznaků. Projevy APS jsou tedy pozorovány pouze u 30% pacientů s pozitivním lupusovým antikoagulantem a u 30–50% pacientů se středními nebo vysokými hladinami aKL. Toto onemocnění se vyvíjí hlavně v mladém věku, zatímco APS lze diagnostikovat u dětí a dokonce i u novorozenců. Stejně jako jiná autoimunní revmatická onemocnění je tento symptomový komplex častější u žen než u mužů (poměr 5: 1).

Klinické projevy

Nejběžnějšími a charakteristickými projevy APS jsou žilní a / nebo arteriální trombóza a porodnická patologie. S AFS mohou být ovlivněny cévy jakéhokoli kalibru a lokalizace - od kapilár po velké žilní a arteriální kmeny. Spektrum klinických projevů je proto velmi rozmanité a závisí na umístění trombózy. Podle moderních konceptů je základem APS druh vaskulopatie způsobený nezánětlivými a / nebo trombotickými lézemi cév a končící jejich okluzí. V rámci APS je popsána patologie centrálního nervového systému, kardiovaskulárního systému, zhoršené funkce ledvin, jater, endokrinních orgánů a gastrointestinálního traktu. Vývoj určitých forem porodnické patologie je spojen s trombózou cév placenty (tabulka 1).

Žilní trombóza, zejména hluboká žilní trombóza dolních končetin, je nejtypičtějším projevem APS, včetně počátku onemocnění. Krevní sraženiny jsou obvykle lokalizovány v hlubokých žilách dolních končetin, ale často se vyskytují v játrech, portále, povrchových a dalších žilách. Charakteristická je opakovaná plicní embolie, která může vést k rozvoji plicní hypertenze. Jsou popsány případy rozvoje nadledvinové nedostatečnosti v důsledku trombózy centrální nadledvinové žíly. Arteriální trombóza se obecně vyskytuje přibližně dvakrát méně často než žilní. Projevují se ischemií a srdečními záchvaty mozku, koronárními tepnami, narušenou periferní cirkulací. Intracerebrální arteriální trombóza je nejčastější lokalizace arteriální trombózy v přítomnosti APS. Vzácné projevy zahrnují trombózu velkých tepen, stejně jako vzestupnou aortu (s vývojem syndromu aortálního oblouku) a abdominální aortu. Znakem APS je vysoké riziko recidivy trombózy. Navíc u pacientů s první trombózou v arteriálním loži se v tepnách také vyvíjejí opakované epizody. Pokud byla první trombóza žilní, jsou v žilním loži zpravidla zaznamenány opakované trombózy..

Poškození nervového systému je jedním z nejzávažnějších (potenciálně fatálních) projevů APS a zahrnuje přechodné ischemické záchvaty, ischemickou mrtvici, akutní ischemickou encefalopatii, episindrom, migrénu, chorea, příčnou myelitidu, senzorineurální ztrátu sluchu a další neurologické a psychiatrické symptomy. Hlavní příčinou poškození CNS je cerebrální ischemie způsobená trombózou mozkové tepny, avšak odlišuje se řada neurologických a neuropsychických projevů způsobených jinými mechanismy. Přechodné ischemické záchvaty (TIA) jsou doprovázeny ztrátou zraku, parestézií, motorickou slabostí, závratěmi, přechodnou celkovou amnézií a často předcházejí cévní mozkové příhodě po mnoho týdnů nebo dokonce měsíců. Recidiva TIA vede k multiinfarktové demenci, která se projevuje kognitivní poruchou, sníženou schopností koncentrace a paměti a dalších symptomů nespecifických pro APS. Proto je často obtížné odlišit senilní demenci, metabolické (nebo toxické) poškození mozku a Alzheimerovu chorobu. Někdy je mozková ischemie spojena s tromboembolismem, jehož zdrojem jsou chlopně a dutiny srdce nebo vnitřní krční tepny. Obecně je frekvence ischemické mrtvice vyšší u pacientů s poškozením srdečních chlopní (zejména doleva).

Bolesti hlavy jsou tradičně považovány za jeden z nejčastějších klinických projevů APS. Povaha bolesti hlavy se liší od klasické intermitentní migrény po přetrvávající, nesnesitelnou bolest. Existuje celá řada dalších příznaků (Guillain - Barré syndrom, idiopatická intrakraniální hypertenze, příčná myelitida, parkinsonská hypertonicita), jejichž vývoj je spojen také se syntézou AFL. U pacientů s APS jsou často pozorována venookluzivní oční onemocnění. Jednou z forem takové patologie je přechodná ztráta zraku (amauróza fugax). Další projev - optická neuropatie je jednou z nejčastějších příčin slepoty u APS..

Poškození srdce je představováno celou řadou projevů, včetně infarktu myokardu, poškození chlopňového aparátu srdce, chronické ischemické kardiomyopatie, intrakardiální trombózy, arteriální a plicní hypertenze. U dospělých i dětí je trombóza koronárních tepen jednou z hlavních lokalizací arteriální okluze během hyperprodukce AFL. Infarkt myokardu se vyvíjí přibližně u 5% pacientů pozitivních na AFL, zatímco obvykle se vyskytuje u mužů mladších 50 let. Nejběžnějším kardiologickým příznakem APS je poškození srdečních chlopní. Liší se od minimálních abnormalit zjištěných pouze pomocí echokardiografie (mírná regurgitace, ztluštění chlopní chlopní) až po srdeční choroby (stenóza nebo nedostatečnost mitrálních, méně často aortálních a tricuspidálních chlopní). Navzdory široké distribuci je klinicky významná patologie vedoucí ke srdečnímu selhání a vyžadující chirurgickou léčbu vzácná (u 5% pacientů). V některých případech se však může rychle vyvinout velmi závažné poškození chlopní vegetací způsobené trombotickými depozity, které nelze rozeznat od infekční endokarditidy. Identifikace vegetace na chlopních, zejména pokud je kombinována s krvácením v podsunutém loži a „bubnovými prsty“, vytváří složité diagnostické problémy a potřebu diferenciální diagnostiky s infekční endokarditidou. V rámci APS je popsán vývoj srdečních krevních sraženin napodobujících myxom..

Renální patologie je velmi různorodá. Většina pacientů má pouze asymptomatickou středně silnou proteinurii (méně než 2 g denně), bez zhoršené funkce ledvin, ale může se vyvinout akutní selhání ledvin s těžkou proteinurií (až do nefrotického syndromu), aktivní močový sediment a arteriální hypertenze. Poškození ledvin je spojeno hlavně s intracubulární mikrotrombózou a je definováno jako „renální trombotická mikroangiopatie“..

Pacienti s APS mají jasnou a specifickou lézi kůže, především retikulární síť (nalezenou u více než 20% pacientů), posttromboflebitické vředy, gangrénu prstů na nohou a nohou, mnohočetné krvácení v nehtovém lůžku a další projevy v důsledku vaskulární trombózy..

S APS, poškození jater (Budd-Chiariho syndrom, nodulární regenerativní hyperplázie, portální hypertenze), gastrointestinální trakt (gastrointestinální krvácení, infarkt sleziny, trombóza mezenterických cév), muskuloskeletální systém (aseptická nekróza kosti).

Mezi charakteristické projevy APS patří porodnická patologie, jejíž frekvence může dosáhnout 80%. Ke ztrátě plodu může dojít kdykoli během těhotenství, ale je o něco častěji pozorováno v trimestru II a III. Kromě toho je syntéza AFL také spojena s dalšími projevy, včetně pozdní gestózy, preeklampsie a eklampsie, retardace intrauterinního růstu a předčasných narození. Je popsán vývoj trombotických komplikací u novorozených matek s APS, což ukazuje na možnost transplacentárního přenosu protilátek.

Trombocytopenie je typická pro APS. Počet krevních destiček se obvykle pohybuje v rozmezí 70 až 100 x 109 / l a nevyžaduje zvláštní ošetření. Vývoj hemoragických komplikací je vzácný a je obvykle spojen se současným defektem specifických koagulačních faktorů, patologií ledvin nebo předávkováním antikoagulanty. Coombs-pozitivní hemolytická anémie (10%) je často pozorována, Evansův syndrom (kombinace trombocytopenie a hemolytické anémie) je méně častý.

Diagnostická kritéria

Mnohočetná povaha příznaků a potřeba zvláštních potvrzujících laboratorních testů v některých případech ztěžují diagnostiku APS. V tomto ohledu byla v roce 1999 navržena předběžná klasifikační kritéria, podle nichž je diagnóza APS považována za spolehlivou s kombinací alespoň jednoho klinického a jednoho laboratorního příznaku.

• Cévní trombóza: jedna nebo více epizod trombózy (arteriální, žilní, trombóza malých cév). Trombóza by měla být potvrzena instrumentálními metodami nebo morfologicky (morfologie - bez významného zánětu cévní stěny).
• Patologie těhotenství může mít jednu ze tří možností:

- jeden nebo více případů intrauterinní smrti morfologicky normálního plodu po 10 týdnech těhotenství;

- jedna nebo více epizod předčasného porodu morfologicky normálního plodu do 34 týdnů těhotenství v důsledku těžké preeklampsie nebo eklampsie nebo závažné placentární nedostatečnosti;

- tři nebo více po sobě jdoucích případů spontánního potratu do 10 týdnů těhotenství (s výjimkou anatomických defektů dělohy, hormonálních poruch, chromozomálních poruch matky a otce).

• pozitivní sérové ​​IgL nebo IgM akl ve středních a vysokých titrech, stanovené alespoň dvakrát, s intervalem nejméně 6 týdnů, pomocí standardizovaného enzymově vázaného imunosorbentového testu;
• pozitivní lupusový antikoagulant detekovaný v plazmě, nejméně v intervalu alespoň 6 týdnů, standardizovanou metodou.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika APS se provádí s celou řadou onemocnění, která se vyskytují při vaskulárních poruchách. Je třeba si uvědomit, že u APS existuje velmi velké množství klinických projevů, které mohou napodobovat různá onemocnění: infekční endokarditida, nádory srdce, roztroušená skleróza, hepatitida, nefritida a další APS v některých případech v kombinaci se systémovou vaskulitidou. Předpokládá se, že APS by mělo být podezřelé ve vývoji trombotických poruch (zejména mnohočetných, opakujících se, s neobvyklou lokalizací), trombocytopenie, porodnické patologie u mladých lidí a středního věku bez rizikových faktorů pro tyto patologické stavy. Měl by být vyloučen s nevysvětlitelnou trombózou u novorozenců, v případě kožní nekrózy během léčby nepřímými antikoagulanty a u pacientů s prodlouženým aktivovaným částečným tromboplastinovým časem během screeningové studie..

APS byla původně popisována jako varianta systémového lupus erythematosus (SLE). Brzy však bylo zjištěno, že APS se může vyvinout u jiných autoimunitních revmatických a nereumatických onemocnění (sekundární APS). Navíc se ukázalo, že vztah mezi hyperprodukcí AFL a trombotickými poruchami je univerzálnější a lze jej pozorovat při absenci spolehlivých klinických a sérologických příznaků jiných chorob. To posloužilo jako základ pro zavedení pojmu „primární ASF“ (PAFS). Předpokládá se, že přibližně polovina pacientů s APS trpí primární formou onemocnění. Nicméně, je PAFS nezávislá nozologická forma do konce není jasná. Pozoruhodný je vysoký výskyt PAFS u mužů (poměr mužů k ženám je 2: 1), který odlišuje PAFS od ostatních autoimunitních revmatických chorob. Některé klinické projevy nebo jejich kombinace se vyskytují u pacientů s PAFS s nestejnou frekvencí, což je pravděpodobně způsobeno heterogenitou samotného syndromu. V současné době jsou podmíněně rozlišovány tři skupiny pacientů s PAFS:

• pacienti s idiopatickou hlubokou žilní trombózou dolní končetiny, která je často komplikována tromboembolismem, zejména v systému plicní tepny, což vede k rozvoji plicní hypertenze;
• mladí pacienti (do 45 let) s idiopatickými mrtvicemi, přechodnými ischemickými záchvaty, méně často okluze jiných tepen, včetně koronárních; nejvýraznějším příkladem této varianty PAFS je Sneddonův syndrom;
• ženy s porodnickou patologií (opakované spontánní potraty);

Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací s ním jsou nepředvídatelné a ve většině případů nekorelují se změnou úrovně AFL a aktivity onemocnění (se sekundární APS). U některých pacientů se APS může projevit jako akutní, opakující se koagulopatie, často v kombinaci s vaskulopatií, ovlivňující mnoho životně důležitých orgánů a systémů. To posloužilo jako základ pro přidělování tzv. „Katastrofického ASF“ (CAFS). Pro stanovení tohoto stavu byly navrženy názvy „akutní diseminovaná koagulopatie - vaskulopatie“ nebo „destruktivní nezánětlivá vaskulopatie“, která také zdůrazňuje akutní, fulminantní povahu této varianty APS. Hlavním vyvolávajícím faktorem CAFS je infekce. Méně často je jeho vývoj spojen se zrušením antikoagulancií nebo s přijetím určitých léků. CAFS se vyskytuje přibližně u 1% pacientů s APS, ale i přes probíhající léčbu je v 50% případů fatální.

Léčba APS

Prevence a léčba APS je složitý problém. Je to způsobeno různorodostí patogenetických mechanismů, polymorfismem klinických projevů a také nedostatkem spolehlivých klinických a laboratorních parametrů, které mohou předpovídat opakování trombotických poruch. Neexistují žádné všeobecně uznávané mezinárodní léčebné standardy a navrhovaná doporučení jsou založena hlavně na výsledcích otevřených studií s drogami nebo retrospektivní analýzy výsledků onemocnění.

Léčba glukokortikoidy a cytotoxickými léky pomocí APS je obvykle neúčinná, s výjimkou situací, kdy je proveditelnost jejich jmenování dána aktivitou základního onemocnění (například SLE)..

Léčba pacientů s APS (stejně jako u jiných trombofilií) je založena na jmenování nepřímých antikoagulancií (warfarin, acenocoumarol) a protidestičkových látek (především nízké dávky kyseliny acetylsalicylové - ASA). Důvodem je především skutečnost, že APS se vyznačuje vysokým rizikem opakující se trombózy, výrazně vyšší než u idiopatické žilní trombózy. Předpokládá se, že většina pacientů s APS s trombózou vyžaduje profylaktickou antiagregační a / nebo antikoagulační terapii po dlouhou dobu a někdy po celý život. Kromě toho by mělo být sníženo riziko primárních a opakovaných trombóz s AFS ovlivněním opravitelných rizikových faktorů, jako je hyperlipidémie (statiny: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, lypimar; fibrata: - cholestenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), arteriální hypertenze (ACE inhibitory - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokátory - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend, antagonisté vápníku, antagonisté vápníku, norovové antagonisty vápníku normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinémie, sedavý životní styl, kouření, orální antikoncepce atd..

U pacientů s vysokou hladinou sérového AFL, ale bez klinických příznaků APS (včetně těhotných žen bez porodnické patologie v anamnéze) by mělo být omezeno na jmenování malých dávek ASA (50-100 mg / den). Nejvýhodnější léky jsou aspirinový kardio, trombo ACC, které mají několik výhod (výhodné dávkování a přítomnost membrány odolné vůči působení žaludeční šťávy). Tato forma umožňuje poskytnout nejen spolehlivý protidoštičkový účinek, ale také snížit nepříznivé účinky na žaludek.

Pacienti s klinickými příznaky AFS (především s trombózou) potřebují agresivnější antikoagulační terapii. Léčba antagonisty vitaminu K (warfarin, fenylin, acenocumarol) je bezpochyby účinnější, ale méně bezpečná (ve srovnání s ASA) metodou pro prevenci žilní a arteriální trombózy. Použití antagonistů vitaminu K vyžaduje pečlivé klinické a laboratorní sledování. Zaprvé je to spojeno se zvýšeným rizikem krvácení a riziko vzniku této komplikace v důsledku její závažnosti převyšuje přínos z prevence trombózy. Za druhé, u některých pacientů je recidiva trombózy zaznamenána po přerušení antikoagulační terapie (zejména během prvních 6 měsíců po zrušení). Zatřetí u pacientů s APS lze pozorovat výrazné spontánní výkyvy v mezinárodním normalizovaném poměru (INR), což značně komplikuje použití tohoto ukazatele pro sledování léčby warfarinem. Všechny výše uvedené skutečnosti by však neměly být překážkou provádění aktivní antikoagulační terapie u pacientů, u nichž je to životně nezbytné (tabulka 2)..

Režim léčby warfarinem spočívá v předepsání saturační dávky (5 až 10 mg léčiva denně) na první dva dny a poté ve výběru optimální dávky k udržení cílové INR. Před stanovením INR je vhodné užít celou dávku ráno. U starších pacientů by se pro dosažení stejné úrovně antikoagulace měly použít nižší dávky warfarinu než u mladých lidí. Je třeba mít na paměti, že warfarin interaguje s řadou léků, které při současném použití snižují (barbituráty, estrogeny, antacida, antimykotika a antituberkulóza) a zvyšují jeho antikoagulační účinek (nesteroidní protizánětlivá léčiva, antibiotika, propranolol, ranitidin atd.).). Pokud jde o stravu, měla by být uvedena některá doporučení, protože potraviny bohaté na vitamín K (játra, zelený čaj, listová zelenina, jako je brokolice, špenát, růžičková kapusta a zelí, vodnice, salát) přispívají k rozvoji rezistence na warfarin. Alkohol vyloučený během terapie warfarinem.

Při nedostatečné účinnosti monoterapie warfarinem je možné provádět kombinovanou terapii s nepřímými antikoagulanty a nízkými dávkami ASA (a / nebo dipyridamolu). Taková léčba je nejvíce oprávněná u mladých lidí bez rizikových faktorů krvácení.

V případě nadměrné antikoagulace (INR> 4) v nepřítomnosti krvácení se doporučuje dočasně přerušit podávání warfarinu, dokud se INR nevrátí na cílovou úroveň. V případě hypokoagulace doprovázené krvácením nestačí předepsat pouze vitamín K (vzhledem k opožděnému nástupu účinku - 12–24 hodin po podání); doporučuje se čerstvě zmrazená plazma nebo (nejlépe) koncentrát protrombinového komplexu.

Aminochinolinové přípravky (hydroxychlorochin - plaquenil, chlorquin - delagil) mohou poskytovat poměrně účinnou profylaxi trombózy (alespoň sekundární APS proti SLE). Spolu s protizánětlivým účinkem má hydroxychlorochin určité antitrombotické účinky (inhibuje agregaci a adhezi destiček, snižuje velikost trombu) a působí na snižování lipidů..

Hlavní místo v léčbě akutních trombotických komplikací s APS zaujímají přímé antikoagulancia - heparin a zejména heparinové přípravky s nízkou molekulovou hmotností (fraksiparin, clexan). Taktika jejich aplikace se neliší od obecně přijímaných.

CAFS používá celý arzenál metod intenzivní a protizánětlivé terapie používaných v kritických stavech u pacientů s revmatickými chorobami. Účinnost léčby do jisté míry závisí na schopnosti eliminovat faktory, které provokují její vývoj (infekce, aktivita základního onemocnění). Vymezení vysokých dávek glukokortikoidů v CAFS není zaměřeno na léčbu trombotických poruch, ale je určeno potřebou léčby syndromu systémové zánětlivé odpovědi (běžná nekróza, syndrom úzkosti dospělých, adrenální nedostatečnost atd.). Pulzní terapie se obvykle provádí podle standardního režimu (1 000 mg methylprednisolonu intravenózně denně po dobu 3 až 5 dnů) a následně se podává glukokortikoidy (prednison, methylprednisolon) perorálně (1 až 2 mg / kg / den). Intravenózní imunoglobulin se podává v dávce 0,4 g / kg po dobu 4–5 dnů (je zvláště účinný při trombocytopenii).

CAFS je jedinou absolutní indikací pro plazmaferézové sezení, které by mělo být kombinováno s maximální intenzivní antikoagulační terapií, použitím čerstvě zmrazené plazmy a pulzní terapie glukokortikoidy a cytostatiky. Cyklofosfamid (cytoxan, endoxan) (0,5–1 g / den) je indikován k rozvoji CAFS na pozadí exacerbace SLE ak prevenci „rebound syndromu“ po plazmaferéze. Použití prostacyklinu je odůvodněné (5 ng / kg / min po dobu 7 dnů), avšak vzhledem k možnosti rozvoje „rebound“ trombózy by měla být léčba prováděna opatrně.

Jmenování glukokortikoidů u žen s porodnickou patologií není v současné době prokázáno kvůli nedostatku údajů o přínosech tohoto typu léčby a kvůli vysoké frekvenci vedlejších účinků u matky (Cushingův syndrom, diabetes, arteriální hypertenze) a plodu. Použití glukokortikoidů je odůvodněno pouze sekundárním APS na pozadí SLE, protože je zaměřeno na léčbu základního onemocnění. Použití nepřímých antikoagulancií během těhotenství je v zásadě kontraindikováno kvůli jejich teratogennímu účinku.

Standardem pro prevenci opakujících se ztrát plodu jsou malé dávky ASA, které se doporučuje užívat před těhotenstvím, během těhotenství a po narození dítěte (nejméně po dobu 6 měsíců). Během těhotenství je žádoucí kombinovat malé dávky ASA s heparinovými přípravky s nízkou molekulovou hmotností. Během porodu císařským řezem se podávání heparinů s nízkou molekulovou hmotností zruší za 2 až 3 dny a v postpartálním období se obnoví s následným přechodem na podávání nepřímých antikoagulancií. Dlouhodobá léčba heparinem u těhotných žen může vést k rozvoji osteoporózy, a proto by mělo být doporučeno uhličitan vápenatý (1500 mg) v kombinaci s vitamínem D v kombinaci s vitaminem D, a proto je třeba mít na paměti, že léčba heparinem s nízkou molekulovou hmotností způsobuje osteoporózu méně často. Jedním z omezení používání nízkomolekulárních heparinů je riziko rozvoje epidurálního hematomu, a proto existuje-li pravděpodobnost předčasného porodu, léčba hepariny s nízkou molekulovou hmotností se zastaví nejpozději do 36 týdnů těhotenství. Použití intravenózního imunoglobulinu (0,4 g / kg po dobu 5 dnů každý měsíc) nemá oproti standardní léčbě ASA a heparinem žádné výhody a je indikováno pouze v případě, že standardní terapie je neúčinná..

Mírná trombocytopenie u pacientů s APS nevyžaduje zvláštní léčbu. U sekundární APS je trombocytopenie dobře kontrolována glukokortikoidy, aminochinolinovými léky a v některých případech nízkými dávkami ASA. K taktikám léčby rezistentní trombocytopenie, která hrozí krvácení, patří použití glukokortikoidů ve vysokých dávkách a intravenózní imunoglobulin. Pokud jsou vysoké dávky glukokortikoidů neúčinné, je metodou volby splenektomie.

V posledních letech byla intenzivně vyvinuta nová antitrombotická činidla, která zahrnují heparinoidy (léčba hepatoidy, Emeran, sulodexid - Wessel duet), inhibitory receptoru destiček (ticlopidin, tagren, ticlopidin-ratiopharm, klopidogrel, plavix) a další léky. Předběžné klinické údaje naznačují nepochybný příslib těchto léčiv.

Všichni pacienti s APS by měli být podrobeni dlouhodobému sledování, jehož primárním úkolem je posoudit riziko recidivy trombózy a jejich prevenci. Je nutné kontrolovat aktivitu základního onemocnění (se sekundární APS), včasnou detekci a léčbu současné patologie, včetně infekčních komplikací, jakož i dopadu na korigovatelné rizikové faktory trombózy. Arteriální trombózy, vysoký výskyt trombotických komplikací a trombocytopenie byly shledány prognosticky nepříznivými faktory pro mortalitu u APS a přítomností lupusového antikoagulantu z laboratorních markerů. Průběh APS, závažnost a prevalence trombotických komplikací jsou nepředvídatelné; univerzální léčebné režimy bohužel chybí. Výše uvedená fakta, stejně jako multiorgánová symptomatologie, vyžadují sjednocení lékařů různých specialit, aby se vyřešily problémy spojené s řízením této kategorie pacientů..

N. G. Klyukvina, kandidát na lékařské vědy, docent
MMA je. I.M.Sechenova, Moskva

Antifosfolipidový syndrom: popis onemocnění, léčba

Popis nemoci antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom je patologický proces, který patří do kategorie revmatologických onemocnění. Tento stav je vyjádřen zvýšenou krevní srážlivost a vede k tvorbě krevních sraženin v cévách, tepnách.

Antifosfolipidový syndrom vede ke vzniku krevních sraženin

V přítomnosti této patologie dochází ke zvýšené tvorbě antifoslipidních protilátek (AFLA). U zdravého těla je tvorba takových protilátek pozorována v 1-12% případů. Rychlost detekce se s věkem zvyšuje.

Antifosfolipidové protilátky mají negativní účinek na endoteliální buňky, které jsou odpovědné za prevenci tvorby trombózy. V tomto případě snížení hladiny humorálních látek zodpovědných za rychlost srážení krve.

Vývoj nemoci je nejčastěji pozorován u žen v mladém věku od 20 do 40 let. Ovlivněny jsou však muži i děti, včetně novorozenců.

Klasifikace: typy APS

Toto onemocnění je rozděleno na druhy v závislosti na etiologii a patogenezi..

1. Hlavní. Vzniká během vývoje jakýchkoli vnitřních chorob.
2. Sekundární. Příčinou vývoje je další autoimunitní porucha..
3. Katastrofální. Vyznačuje se rozsáhlou lézí trombózy vnitřních orgánů.
4. AFLA negativní. U této formy není možné určit přítomnost markerů laboratorními testy..

Klinické údaje o statistice vývoje nemoci chybí kvůli nedostatečným informacím o povaze původu patologie..

Důvody pro vývoj APS

Důvody vývoje APS nejsou v současné době známy. Mezi hlavní faktory patří genetická nebo dědičná predispozice. Zvýšená tvorba antifosfolipidových protilátek se může objevit na pozadí jiných vnitřních patologických procesů.

• virová a bakteriální onemocnění - hepatitida, pohlavně přenosná onemocnění, malárie, mononukleóza;
• autoimunitní poruchy - systémový lupus erythematodes;
• zhoubné novotvary;
• trombocytopenická purpura;
• revmatoidní artritida;
• různé formy mikroangiopatie;
• Sjogrenův syndrom.

Jsou známy případy rozvoje syndromu při užívání určitých skupin léků: psychotropní látky, steroidní kontraceptiva, hydralazin.

Příznaky nemoci

Antifosfolipidový syndrom způsobuje rozsáhlé poškození krevních cév, tepen, žil, proti nimž mají příznaky obrovskou rozmanitost a projevují se ve formě různých poruch. Ve většině případů jsou postiženy hluboké žíly dolních končetin, jaterní žíly a sítnice.

• lokální krvácení, která vypadají jako vaskulitida;
• tvorba podkožních hematomů, systémová sklerodermie;
• modřiny v oblasti nehtového lůžka;
• nekróza distální kůže na dolních končetinách;
• tvorba nehojivých vředů;
• erytém dolních a horních končetin;
• podkožní uzly.

Z cév dolních končetin jsou pozorovány různé ischemické poruchy: poruchy svalového trofismu, studené končetiny. V některých případech se tvoří gangréna. Podmínkou jsou bolestivé pocity, otoky, horečka nebo zimnice. Dochází k trombofilii.

Velké cévy v místě vzniku krevní sraženiny:

• rozdíly v úrovni tlaku na horní a dolní končetiny;
• cyanóza a otok v nadřazené vena cava;
• rozšíření žil v krku, obličeji;
• formování krvácení z nosu;
• krvácení do jícnu, průdušky;
• bolest v slabinách, dolní končetiny, otoky.

Příznaky poruch v kosterním systému jsou nekrotické léze kostní tkáně v oblasti tvorby krevní sraženiny. Tento stav je doprovázen bolestí a poškozeným trofismem sousedních tkání, jsou pozorovány potíže s pohyblivostí. V tomto případě vývoj osteoporózy, který není spojen s příjmem hormonálních léků. Tento proces je doprovázen silnou bolestí..

Příznaky antifosfolipidového syndromu ze strany orgánů vidění:

• vývoj atrofie v zrakovém nervu;
• krevní sraženiny v žilách a tepnách umístěných v sítnici;
• krvácení;
• exsudativní poruchy - tvorba zánětlivé tekutiny.

Podmínka zhoršuje vizuální funkci a může způsobit částečnou nebo úplnou ztrátu zraku..

• infarkt orgánů - doprovázený silnou bolestí a vylučováním moči krvavými nečistotami;
• tvorba trombózy v renální tepně - nastává prudce, doprovázená dyspeptickými poruchami a bolestí;
• mikroangiopatie - stav může následně vyvolat selhání ledvin.

Při poruchách ledvin je oblast nadledvin negativně ovlivněna. Situace může být komplikovaná a vést k různým krvácením a infarktu nadledvin.

Porušení centrálního nervového systému:

• vývoj koronární choroby, mrtvice;
• celková nevolnost, závratě;
• svalová paralýza;
• migrény;
• duševní poruchy.

Tvorba krevních sraženin v kardiovaskulárním systému může vést k stavu před infarktem, iktu nebo infarktu. Poškození jaterních tepen je komplikováno srdečním infarktem nebo vývojem Budd - Chiariho syndromu.

APS má také negativní vliv na těhotenství a porod.

Diagnostika APS

Pro předepsání terapie je nutné provést diagnostická opatření. Důvody vyšetření mohou být porušení a další faktory, které zvyšují riziko patologie.

Antifosfolipidový syndrom (APS) je diagnostikován krevním testem

Žilní a arteriální trombóza, přítomnost trofických vředů a nízká koncentrace krevních destiček v krvi mohou sloužit jako důvody pro podezření na vývoj antifosfolipidového syndromu. Pokud existuje několik příznaků, stanoví se diagnóza současně s dalšími klinickými studiemi..

Pro potvrzení patologie je předepsána studie AFS - diagnostika krve pro stanovení protilátek proti fosfolipidům (AFLA).

• přítomnost protilátek proti kardiolipinu;
• protilátky proti DNA;
• studie ke stanovení revmatoidních symptomů;
• antikoagulant lupus erythematodes;
• protilátky červených krvinek;
• Wassermanova reakce.

Stanovení reakcí umožňuje s vysokou přesností určit vývoj onemocnění.

Léčba antifosfolipidovým syndromem

Během léčby se bere v úvahu forma a povaha průběhu nemoci. Ošetřovací režim vyvíjí ošetřující lékař. Jako látky mohou být předepsány protidestičkové látky a antikoagulancia. S AFS, vytvořeným na pozadí výskytu lupus erythematodes, jsou předepisována léčiva patřící do skupiny glukokortikosteroidů.

Kromě toho se k odstranění zánětlivých reakcí používají nesteroidní protizánětlivá léčiva. Během těhotenství a pouze pod lékařským dohledem se používají intravenózní injekce imunoglobulinu..

Vysoce doporučená léčiva patřící do skupiny inhibitorů apoptózy, peptidy na bázi antikoagulancií, cytokiny.

Komplexní terapie zahrnuje také různé antioxidanty, vitaminy B, aminochinolinová léčiva. Kromě toho lze předepsat instrumentální způsob léčby, plazmaferézu.

Prognóza a prevence

Prognóza léčby závisí na formě nemoci a včasné léčbě specialisty. U sekundárních lézí se pacientům doporučuje neustále sledovat revmatické a systematické krevní testy na hladiny protilátek.

Nepříznivými faktory pro vývoj patologie jsou trombocytopenie, těžká arteriální hypertenze, zvýšený obsah protilátek proti kardiolipinu.

Aby se zabránilo vzniku relapsů a exacerbací, doporučuje se včas podstoupit preventivní diagnostiku a včasně léčit infekční a virová onemocnění..

APS se často vyvíjí na pozadí interních patologií. Včasné vyhledání lékařské pomoci pomůže vyhnout se komplikacím. S výhradou všech předepsaných doporučení je prognóza klinické léčby příznivá.

Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom (APS) je získané autoimunitní onemocnění, při kterém imunitní systém produkuje protilátky (antifosfolipidové protilátky, AFL) proti fosfolipidům membrán jejich vlastních buněk nebo určitých krevních proteinů. V tomto případě dochází k poškození krevního koagulačního systému, patologii během těhotenství a porodu, ke snížení počtu krevních destiček a také k řadě neurologických, kožních a kardiovaskulárních poruch..

Nemoc patří do skupiny trombofilních. To znamená, že jeho hlavním projevem je opakující se trombóza různých cév.

Poprvé byla informace o úloze specifických autoprotilátek ve vývoji poruch koagulačního systému, jakož i o charakteristických příznacích nemoci, představena v roce 1986 anglickým revmatologem G.R. Hughesem a v roce 1994 na mezinárodním sympoziu v Londýně bylo navrženo použít termín „syndrom“ Hughes ".

Prevalence antifosfolipidového syndromu v populaci nebyla plně studována: specifické protilátky v krvi zdravých lidí se podle různých údajů vyskytují v 1-14% případů (v průměru - 2-4%), jejich počet se zvyšuje s věkem, zejména v přítomnosti chronických onemocnění. Výskyt nemoci u mladých lidí (dokonce iu dětí a dospívajících) je však výrazně vyšší než u starších osob.

Podle moderních konceptů jsou antifosfolipidové protilátky heterogenní skupinou imunoglobulinů, které reagují s negativně nebo neutrálně nabitými fosfolipidy různých struktur (například protilátky proti kardiolipinu, protilátky proti beta-2-glykoproteinu, lupusové antikoagulanty).

Poznamenává se, že ženy onemocní 5krát častěji než muži, vrchol klesá na průměrný věk (asi 35 let).

Synonyma: Hughesův syndrom, fosfolipidový syndrom, syndrom antifosfolipidových protilátek.

Příčiny a rizikové faktory

Příčiny onemocnění dosud nebyly stanoveny..

Poznamenává se, že na pozadí některých virových a bakteriálních infekcí dochází k přechodnému zvýšení antifosfolipidových protilátek:

• hepatitida C;
• infekce způsobené virem Epstein-Barr, virem lidské imunodeficience, cytomegalovirem, parvovirem B19, adenovirem, Herpes zoster, spalničkami, zarděnkami, zarděnkami;
• malomocenství;
• tuberkulóza a choroby způsobené jinými mykobakteriemi;
• salmonella;
• stafylokokové a streptokokové infekce;
• Q-horečka; atd.

Při současné úrovni vývoje medicíny není možné zabránit rozvoji nemoci.

Je známo, že u pacientů s antifosfolipidovým syndromem je výskyt různých autoimunitních onemocnění vyšší než průměr v populaci. Na základě této skutečnosti někteří vědci naznačují genetickou predispozici k nemoci. Jako důkaz v tomto případě jsou poskytovány statistiky, podle nichž 33% příbuzných pacientů s APS bylo nosiči antifosfolipidových protilátek.

Nejčastěji jsou v evropské a americké populaci zmiňovány tříbodové genetické mutace, které mohou souviset s tvorbou nemoci: Leidenova mutace (mutace koagulačního faktoru V), mutace protrombinu G20210A a vada genu C677T 5,10-methylenetetrahydrofolát reduktázy..

Formy nemoci

Rozlišují se následující podtypy antifosfolipidového syndromu:

• antifosfolipidový syndrom (vyvíjí se na pozadí jakéhokoli onemocnění, častěji autoimunního, identifikovaného v roce 1985);
• primární antifosfolipidový syndrom (popsaný v roce 1988);
• katastrofické (CAFS, popsané v roce 1992);
• seronegative (SNAFS, přidělený v oddělené skupině v roce 2000);
• pravděpodobný APS nebo preantifosfolipidový syndrom (popsáno v roce 2005).

V roce 2007 byly identifikovány nové varianty syndromu:

• mikroangiopathic;
• opakující se katastrofické;
• přejít-.

V souvislosti s dalšími patologickými stavy je antifosfolipidový syndrom klasifikován následovně:

• primární (je nezávislé onemocnění, není spojeno s jinými patologiemi);
• sekundární (vyvíjí se na pozadí souběžného systémového lupus erythematodes nebo jiných autoimunitních onemocnění, lupusového syndromu, infekcí, maligních nádorů, vaskulitidy, farmakoterapie některými léky).

Příznaky

Klinický obraz spojený s oběhem antifosfolipidových protilátek v systémovém oběhu se liší od asymptomatického přenosu protilátek až po život ohrožující projevy. Ve skutečnosti může být jakýkoli orgán zapojen do klinického obrazu antifosfolipidového syndromu.

Hlavními projevy antifosfolipidového syndromu jsou opakující se trombózy různých cév.

Protilátky mohou nepříznivě ovlivnit regulační procesy koagulačního systému a způsobit jejich patologickou změnu. Byl také stanoven vliv AFL na hlavní fáze vývoje plodu: obtíže při implantaci (fixaci) oplodněného vajíčka v děložní dutině, abnormality v placentárním systému krevního toku, vývoj placentární nedostatečnosti.

Hlavní stavy, jejichž výskyt může naznačovat přítomnost antifosfolipidového syndromu:

• recidivující trombóza (zejména hluboké žíly dolních končetin a tepen mozku, srdce);
• opakovaná plicní embolie;
• přechodné ischemické poruchy mozkové cirkulace;
• mrtvice;
• episindrom;
• choreiformní hyperkineze;
• mnohočetná neuritida;
• migréna;
• příčná myelitida;
• senzorineurální ztráta sluchu;
• přechodná ztráta zraku;
• parestézie (pocit znecitlivění, plazící se mravenci);
• svalová slabost;
• závratě, bolesti hlavy (dokonce nesnesitelné);
• porušování duševního vlastnictví;
• infarkt myokardu;
• poškození chlopňového aparátu srdce;
• chronická ischemická kardiomyopatie;
• intrakardiální trombóza;
• arteriální a plicní hypertenze;
• srdeční infarkty jater, sleziny, střev nebo žlučníku;
• pankreatitida
• ascites;
• infarkt ledvin;
• akutní selhání ledvin;
• proteinurie, hematurie;
• nefrotický syndrom;
• poškození kůže (síťové retikulum - vyskytuje se u více než 20% pacientů, posttromboflebitické vředy, gangréna prstů a nohou, vícenásobné krvácení různé intenzity, syndrom fialové špičky);
• porodnická patologie, frekvence výskytu - 80% (ztráta plodu, častěji ve trimestrech II a III, pozdní gestóza, preeklampsie a eklampsie, intrauterinní růstová retardace, předčasný porod);
• trombocytopenie od 50 do 100 x 109 / l.

Diagnostika

Vzhledem k širokému spektru různých příznaků, které se onemocnění mohou projevit, je diagnóza často obtížná.

Za účelem zlepšení přesnosti diagnostiky antifosfolipidového syndromu byla v roce 1999 formulována klasifikační kritéria, podle nichž je diagnóza považována za potvrzenou kombinací (alespoň) jednoho klinického a jednoho laboratorního znaku.

Bylo zjištěno, že ženy trpí antifosfolipidovým syndromem 5krát častěji než muži, vrchol klesá na průměrný věk (asi 35 let).

Klinickými kritérii (založenými na anamnéze) jsou vaskulární trombóza (jedna nebo více epizod vaskulární trombózy jakéhokoli kalibru v jakékoli tkáni nebo orgánu a trombóza musí být potvrzena instrumentální nebo morfologickou) a těhotenská patologie (jedna z uvedených možností nebo jejich kombinace):

• jeden nebo více případů intrauterinní smrti normálního plodu po 10. týdnu těhotenství;
• jeden nebo více případů předčasného porodu normálního plodu do 34 týdnů těhotenství v důsledku těžké preeklampsie nebo eklampsie nebo závažné placentární nedostatečnosti;
• tři nebo více po sobě jdoucích případů spontánního potratu u normálního těhotenství (při absenci anatomických vad, hormonálních poruch a chromozomální patologie kterýmkoli rodičem) do 10. týdne těhotenství.

• protilátky proti kardiolipinu izotypu IgG nebo IgM detekované v séru při středních nebo vysokých koncentracích alespoň 2krát nejméně o 12 týdnů později standardním enzymově vázaným imunosorbentovým testem (ELISA);
• protilátky proti beta-2-glykoprotein-1 IgG a (nebo) IgM izotypu detekované v séru při středních nebo vysokých koncentracích alespoň 2krát nejméně 12 týdnů po standardizované metodě (ELISA);
• lupus antikoagulant v plazmě ve dvou nebo více případech s intervalem nejméně 12 týdnů, stanoveno v souladu s mezinárodními doporučeními.

Antifosfolipidový syndrom se považuje za potvrzený v přítomnosti jednoho klinického a jednoho laboratorního kritéria. Toto onemocnění je vyloučeno, pokud jsou antifosfolipidové protilátky bez klinických projevů nebo klinických projevů bez AFL detekovány méně než 12 týdnů nebo více než 5 let.

Léčba

Neexistují obecně přijímané mezinárodní standardy pro léčbu nemoci; imunosupresivní léčiva neprokázala dostatečnou účinnost.

Farmakoterapie antifosfolipidového syndromu je zaměřena především na prevenci trombózy, platí:

• nepřímé antikoagulanty;
• protidestičková činidla;
• léky snižující lipidy;
• aminochinolinové přípravky;
• antihypertenziva (pokud je to nutné).

Možné komplikace a důsledky

Hlavním nebezpečím pro pacienty s antifosfolipidovým syndromem jsou trombotické komplikace, které nepředvídatelně ovlivňují všechny orgány, což vede k akutnímu narušení krevního oběhu.

U žen v plodném věku jsou navíc významné komplikace:

• potrat;
• intrauterinní retardace růstu v důsledku zhoršeného průtoku krve placentou a chronické hypoxie;
• placentární narušení;
• preeklampsie, preeklampsie, eklampsie.

Podle různých zdrojů se antifosfolipidové protilátky v krvi zdravých lidí vyskytují v 1–14% případů (v průměru ve 2–4%), jejich počet se zvyšuje s věkem, zejména v případě chronických onemocnění.

Předpověď

Trombóza arteriálních cév, vysoký výskyt trombotických komplikací a trombocytopenie jsou považovány za prognosticky nepříznivé faktory ve vztahu k úmrtnosti na APS a je zvažována přítomnost lupusového antikoagulantu z laboratorních markerů. Průběh nemoci, závažnost a prevalence trombotických komplikací jsou nepředvídatelné..

Prevence

Při současné úrovni vývoje medicíny není možné zabránit rozvoji nemoci. Neustálé sledování vám však umožňuje posoudit riziko trombotických komplikací, často jim předcházet a včasně odhalit doprovodná onemocnění..

Antifosfolipidový syndrom

Antifosfolipidový syndrom, APS nebo syndrom antifosfolipidových protilátek je autoimunitní onemocnění, při kterém se krev může nekontrolovaně srážet v jakékoli cévě lidského těla. Výsledná krev sražuje ucpané žíly nebo tepny, což způsobuje nesprávnou funkci tělesných systémů a mimo jiné ukončení těhotenství.

Přežití plodu má zvláštní význam pro lidskou povahu, protože tělo matky se mu ve značné míře přizpůsobuje. Objem krve se v průměru zvyšuje o 42,5%, imunitní funkce zhasnou, aby nedošlo k poškození dítěte, zvýšení krevního tlaku.

Hlavní síly těla jsou zaměřeny na udržení nového života. Autoimunitní onemocnění, které je přesměruje na hostitelský organismus, má proto zvláštní roli a vyžaduje zvýšenou pozornost, studium a včasnou léčbu..

Jak antifosfolipidový syndrom funguje

V důsledku vysoké úmrtnosti na AFS vědci vynaložili na svou studii spoustu úsilí a peněz. Teď nemůžeme s jistotou říci, proč se tělo pacientů s antifosfolipidovým syndromem chová tímto způsobem, ale výzkum pokračuje.

Příčiny antifosfolipidového syndromu

Jak se objevuje antifosfolipidový syndrom, není v současné době známo. Tělo v tomto stavu produkuje protilátky na své vlastní buňky nebo tkáně, což má devastující důsledky. Přirozená práce imunity se promění v hroznou zbraň proti sobě.

Člověk může až do konce svého života vědět, že má syndrom antifosfolipidových protilátek, pokud mu nic nedovolí pracovat. Studie ukazují: spouštěčem živého projevu může být jakýkoli zásah do těla: infekce, operace, hormonální antikoncepce, onkologie. Nebo průběh jiného autoimunitního onemocnění. Podle těchto příznaků je AFS rozdělena na primární a sekundární.

Kromě toho mají všechny typy APS jiné příznaky než trombotické: nedostatek krevních destiček v krvi a anémie.

Mechanismus syndromu antifosfolipidových protilátek

U antifosfolipidového syndromu se nacházejí proteiny, které ovlivňují buňky výstelky krevních cév a vnější membránu krevních buněk. Současně dochází ke ztluštění stěn žil a tepen a jejich srážení, blokování průtoku krve, zastavení toku potřebných živin do orgánů, zvýšení tlaku; vést k ischemii, cévní mozkové příhodě, narušenému myšlení a paměti, potratům a předčasnému porodu.

Může trpět jakýkoli systém těla, ale nejčastějšími důsledky jsou hluboká žilní trombóza dolních končetin, neurologické poruchy a porodnické patologie. Obecně se testování protilátek doporučuje po několika opakovaných potratech v raných stádiích nebo po opakované trombóze..

Prevalence syndromu antifosfolipidových protilátek

I ženy, které jsou podle klinických a laboratorních parametrů zcela zdravé, mohou mít toto onemocnění bez jakýchkoli projevů. Příležitost dozvědět se o nemoci se jim zdá až po provedení velmi nepříjemné diagnózy „obvyklého potratu“ nebo odhalení krevních sraženin. V tomto případě je nemoc selektivní: zpravidla se v rámci jednoho organismu ovlivní buď žíly nebo tepny, ale ne všechny cévy současně..

Nízká hladina protilátek je detekována poměrně často ve srovnání s vysokou, což znamená diagnózu: pro 20-50 fixací antifosfolipidových protilátek vyžaduje pouze 5 lékařů pečlivou pozornost. Současně se muži potýkají s tímto problémem mnohem méně často - pouze 1 případ ze 6. A 85% celkového výskytu je u žen ve věku 15–50 let..

Tři typy antifosfolipidového syndromu

Primární antifosfolipidový syndrom

Primární APS je nezávislé onemocnění, v 70% případů kvůli selhání v genetickém obrazu nosiče. Není to důsledek jiných autoimunitních poruch a sousedí s nimi v těle. Rizikový faktor - genetický marker HLA-DR7.

Současně je úleva od příznaků a komplikací syndromu jako takového v primární APS snadnější než v sekundární, protože není komplikována průběhem jiného onemocnění.

Sekundární antifosfolipidový syndrom

Sekundární APS je společníkem a komplikací jiné nemoci. Zpravidla je to také autoimunitní a nejčastěji - systémový lupus erythematosus. Je však také možné diagnostikovat infekce, diabetes a zhoubné nádory. Dříve to bylo velmi nebezpečné, ale nyní se zastaví na 90% a často přechází do remise..

V kombinaci s lupusem, jehož kompletní léčba také nebyla nalezena, je prioritou zbavit se nositele jeho příznaků. Léčba autoimunitních onemocnění je podobná a často se překrývá, což umožňuje současnou terapii.

Kromě systémového lupus erythematodes a dalších onemocnění typických pro sekundární APS existují také jeho genetické důvody - markery HLA-B8, HLA-DR2 a DR3-HLA.

Katastrofický antifosfolipidový syndrom

Katastrofická APS je rychle se rozvíjející forma syndromu antifosfolipidových protilátek, která životu ohrožuje nosič. Náhle vznikají antifosfolipidové protilátky, které způsobují koagulaci krve v několika orgánech najednou, což způsobuje odpovídající nedostatečnost tělesných funkcí. Nedostatek včasného ošetření katastrofické AFS vede k úmrtí v 50% případů.

Jaká je diagnóza

Diagnóza "antifosfolipidového syndromu" je stanovena v případě fixace jakýchkoli dvou příznaků.

Klinická kritéria

Klinické jsou považovány za nejčastější komplikace antifosfolipidového syndromu:

Detekce krevních sraženin v cévách jakéhokoli ráže: cévy, žíly, malé cévy a orgány.

• Smrt plodu byla zaznamenána v 10 týdnech těhotenství. Ve stavu normálního vývoje a neexistence dalších faktorů, které by mohly vést k smrti;
• Předčasný porod, zaznamenaný před 34 týdny těhotenství. Příčinou může být eklampsie, závažné případy preeklampsie nebo dysfunkce placenty - fetoplacentální nedostatečnost;
• Více než dvě po sobě jdoucí potraty do 10 týdnů těhotenství, nezpůsobené hormonálními nebo anatomickými abnormalitami v těle matky.

Laboratorní kritéria

Laboratorní kritéria jsou detekce pomocí vhodných testů antifosfolipidových protilátek odpovídající skupiny:

1. Stanovení vysokých hladin antikardiolipinových protilátek na základě imunoglobulinů G a M v séru nebo plazmě.
2. Detekce lupusového antikoagulantu - imunoglobulinu v krevní plazmě, na rozdíl od názvu, který nemá nic společného s lupusem.
3. Přítomnost protilátek proti 2 glykoproteinům I imunoglobulinům G nebo M v plazmě nebo séru.

Všechna laboratorní kritéria musí být identifikována do 12 týdnů nejméně dvěma po sobě následujícími testy..

Podle výsledků analýzy je AFS rozdělena do 4 dalších kategorií:

• I - za přítomnosti jednoho laboratorního kritéria.
• IIa - v přítomnosti pouze antikardiolipinových protilátek.
• IIb - v přítomnosti pouze lupusového antikoagulantu.
• IIc - v přítomnosti pouze protilátek proti 2 glykoproteinu I.

Léčba antifosfolipidovým syndromem

Příčiny syndromu antifosfolipidových protilátek zatím nejsou známy. Vědci to však připisují kategorii autoimunitních chorob způsobených genetikou. Plnohodnotná léčba tedy není možná - místo toho je symptomatická a preventivní.

Především jde o prevenci trombózy. V tomto případě je důležité - protilátky mohou kdykoli začít s tvorbou krevních sraženin a dokonce mohou vést k katastrofálním důsledkům pro nosič. Současně však léčba není často vyžadována u pacientů s mírnou formou antifosfolipidového syndromu bez epizod vaskulárního blokování a potratu..

U primárního antifosfolipidového syndromu s vysokými titry protilátek je předepsána dlouhodobá udržovací terapie nízkými dávkami kyseliny acetylsalicylové, v případě potřeby následovaná přímými antikoagulanty.

Sekundární APS terapie se zaměřuje na zmírnění základního onemocnění. K nízkým dávkám kyseliny acetylsalicylové se přidávají antimalarika, aby se zastavil proces koagulace krve..

Navíc u pacientů s žilní a arteriální trombózou je léčebná strategie odlišná. První z nich předepisuje nepřímé antikoagulancia, jako je warfarin, zatímco druhý vyžaduje přísnější léčbu, až po plazmaferézu nebo infuzi plazmy.

Kromě léků musí všichni pacienti s APS minimalizovat riziko vaskulárního rizika. Nezapomeňte dodržovat zdravou stravu, více se pohybovat, vzdát se špatných návyků. Při rozhodování o lékařském zákroku v těle, jako je chirurgický zákrok nebo užívání hormonálních doplňků, jakož i plánování těhotenství, je nezbytné zaujmout odpovědnější přístup..

Existují také jiné metody boje. Použití antagonistů vitamínu K, přímých trombinu a inhibitorů Xa není dobře známo, vyžaduje časté a přísné laboratorní sledování. Stanovení předpisů závisí zcela na výsledcích laboratorních testů..

Antifosfolipidový syndrom a těhotenství

Autoimunitní onemocnění se nekombinují s těhotenstvím, takže léčba antifosfolipidového syndromu během těhotenství je mnohem obtížnější. Nepřímé antikoagulanty mají teratogenní účinek, tj. Pronikají placentou do plodu a narušují jeho vývoj. A glukokortikoidy používané k léčbě systémového lupus erythematosus jsou spojeny s komplikacemi těhotné ženy..

Protilátky s těžkou AFS mohou procházet placentární bariérou a tvořit krevní sraženiny v potrubích placenty nebo uvnitř plodu, což bylo považováno za zdravé. Vzhledem k této patologii zahrnuje těhotenství s APS retardaci intrauterinního růstu, smrt plodu a novorozenecký antifosfolipidový syndrom. Jedná se o spontánní potrat, předčasný porod, podváhu, nízké skóre Apgar a neuropsychické komplikace při zachování života dítěte.

Kde pozorovat během těhotenství antifosfolipidový syndrom?

Minimalizace následků a zastavení antifosfolipidového syndromu během těhotenství je netriviální úkol. Diagnóza vyžaduje specifické testy na APS a skutečných odbornících, kteří sestaví obrázek vyšetření a určí strategii pro přípravu na těhotenství nebo jeho zachování. Gynekologové-hemostaziologové Lékařského střediska Taganka se specializují na problémy s neplodností a potratem, z nichž jedním je antifosfolipidový syndrom.

Porodník-gynekolog, hemostasiolog, profesor, MD, mezinárodní odborník na trombózu a poruchy srážení krve